Bentall手术治疗胸主动脉瘤和主动脉夹层15例
发表时间：2014-03-26 浏览次数：767次
AOTA和DOA严重危害着患者的生命安全，其主要特点有发病迅猛，来势凶险、病情险恶且死亡率高。病变的血管随时可能会突然破裂从而导致患者死亡。该病目前无有效的预防措施，尽早诊断、治疗是防治的关键。对于进行手术的患者，该病的手术死亡率也较高。据报道，病变累及升主动脉的患者，手术死亡率高达20%～40%，病变仅限于降主动脉的患者，手术死亡率达25%～60%[1]。术后5年生存率大约是50%，术后10年、20年生存率分别降至30%和5%[2]。Bentall是治疗AOTA和DOA的经典术式。2009年1月～2013年1月，采用Bentall手术治疗AOTA和DOA 的15例患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共15例，男9例，女6例，年龄28～63岁，平均(42.9±9.7)岁。主要临床症状表现为胸部、背部以及腰部疼痛，并伴有心悸以及胸闷等。AOTA总计9例(60%)，其中动脉瘤在AA处者6例，主动脉根部2例，两者均累及1例。DOA 6例(40%)，其中De Bakey Ⅰ型5例，Ⅱ型1例;处于急性期4例，亚急性期1例，慢性期1例。所有患者均伴有中度到重度的主动脉瓣关闭不全。术前主动脉CT血管成像显示：病变血管直径在 38.4～103.0 mm之间，平均(62.1±17.5)mm。
1.2 诊断方法：根据患者病史和胸痛等典型体征及心脏超声检查诊断，进而进行CT、CTA或者MRI确诊，了解患者瘤体大小、夹层破口具体位置和累及范围，升主动脉瘤样扩张患者进行造影了解其冠脉病变情况，其余进行CT、CTA或者MRI检查。
1.3 手术操作：对所有患者进行气管内插管和静脉复合全身麻醉，在经过对症以及降压治疗之后，进行Bentall手术。其中置供血管在升主动脉者9例，右腋动脉着2例，右锁骨下动脉者2例，股动脉者1例。将腔房管从右心房置入，左心引流管由右上肺静脉置入，建立好体外循环。AOTA患者行单纯Bentall术者7例， Bentall以及冠状动脉旁路移植术者1例，Bentall以及动脉导管未闭缝扎术者l例;DOA患者行单纯Bentall术者3例，Bentall以及 CABG者2例，Bentall以及二尖瓣置换术者1例。
1.4 观察指标：观察患者术中、术后死亡率，手术成功率，1年生存率以及术后并发症情况。
2 结果
2.1 术中、术后患者生存情况：手术过程中没有出现死亡病例，手术后总计死亡率为20%(3/15)。其中1例升主动脉瘤并AI患者术CFG分级为Ⅳ级，手术后死于LCOS;2例De Bakey I型DOA急性期患者术后严重出血致死。80.00%(12/15)手术获得成功，疗效较为满意。术后1年生存率总计73.33%(11/15)。详见表1。
2.2 术后患者并发症情况：术后心率失常发生率为13.33% (2/15);LCOS发生率为6.67%(1/15)，且患者发病后死亡;呼吸功能不全发生率为13.33%(2/15);肾功能不全发生率为 13.33%(2/15);严重出血发生率为13.33%(2/15)，且全部死亡。并发症总发病率为60.00%(9/15)，并发症死亡率为33.33% (3/9)。提示手术后并发症发病几率以及并发症死亡率均偏高，需引起重视。详见表2。
3 讨论
AOTA和DOA大多是因为患者原有高血压以及动脉出现粥样硬化而导致的，其中最为常见的病因为高血压，占发病的 65%～80%[3]。其典型临床症状表现为胸背呈撕裂状疼痛，呼吸困难等。Bentall是治疗AOTA和DOA的经典术式。Bentall是指将带瓣的人工血管对主动脉瓣、主动脉以及主动脉根部进行替换，并同时进行冠状动脉的移植[4]。该手术难度极大，且手术时间较长，术后患者病情变化快，因此手术过程对手术医生的要求非常严格，对患者的监护也十分非常重要。 Bentall手术难度极大，手术死亡率比较高。本文研究手术死亡率为20.00%。本文结果还表明Bentall手术术后并发症较多，且死亡率高。因此，为了降低并发症的发生率以及死亡率，手术过程中需要格外谨慎，需再三确定吻合口的缝合确实且可靠，以防出现大量出血;确保冠状动脉的开口吻合之后没有出现扭曲或者狭窄，以防止出现心机缺血。还要注意冠状动脉和人造血管的吻合口张力不能过大。手术中要认真处理好夹层，因为Bentall手术吻合口较多，而且动脉压力比较高。再次开胸进行止血以及因为出血造成的死亡很常见，手术过程中要确保带瓣管带和主动脉瓣环的缝合处以及冠状动脉的吻合口没有出血。
本研究采取间断带垫片褥式外翻缝合主动脉瓣环，并家用毡条。此法不易造成瓣周瘘，在进行冠状动脉吻合之前，对于冠状动脉开口较低的患者，应该游离其冠状动脉主干，从而避免因为吻合口张力过大而影响到冠状动脉血流。本文患者有1例死于低心排综合征，主要是因为该患者手术前长期主动脉瓣关闭不全，导致左心室的功能显著降低造成的。本文研究有2例死于大量出血，这可能是因为体外循环时间过长造成的。体外循环时间以及主动脉阻断时间的增加，会增加凝血因子的消耗从而导致患者出现凝血功能障碍。综上所述，Bentall手术治疗AOTA和DOA的早期死亡率在可接受范围内。手术成功关键是要保护好患者心肌，确保吻合口没有出血以及保证冠状动脉的移植通畅。根据患者具体情况选择合适手术以及体外循环方式能很好保证手术的顺利进行，也能减少或者避免术后并发症的发生。
4 参考文献
[1] 楼国梁,马 量.Bentall手术治疗升主动脉根部瘤及主动脉夹层的临床分析[J].上海医学,2011,34(10):788.
[2] 王 杰,王志维,夏 军,等.老年Stanford A型主动脉夹层外科治疗 [J].现代生物医学进展,2012,12(12):2305.
[3] 刘 翠,程华伟,曲巍立,等.胸主动脉瘤患者行Bentall手术的术后护理[J].护士进修杂志,2010,25(13):1204.
[4] 熊永红,王 静.以胸闷左侧肢体麻木为首发症状的主动脉夹层1 例[J].辽宁医学院学报,2009,30(3):287.
