系统性红斑狼疮继发嗜血细胞综合征1例报告
发表时间：2014-03-14 浏览次数：756次
嗜血细胞综合征(Hemophagocytic syndrome，HPS)又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(Hemophagocyticlpmoho histocytosis，HLH)，是因多种因素导致的以单核巨噬细胞异常活化并吞噬大量自身细胞为特征[1]。系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病，在发病过程中可并发HPS。笔者现将1例系统性红斑狼疮伴嗜血细胞综合征的治疗过程总结报告如下。
1病历摘要
患者女，29岁，因发现血小板减少8个月余，发热5 d入院。患者8月前体检发现血小板减少，未予检查及治疗。5天前患者无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴多关节疼痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咯痰、尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无雷诺现象，无脱发、龋齿，无口腔溃疡等不适。体格检查：T 38.8℃，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，双侧腋窝扪及1～2 cm大小淋巴结，质软、活动、无压痛，双膝、踝、肘关节轻压痛、未见关节变形，心肺未见异常，肝肋下3 cm，脾肋下2 cm。实验室检查：肝功：总蛋白56 g/L，白蛋白28.5 g/L，谷草转氨酶288 U/L，碱性磷酸酶228.5 IU/ul，乳酸脱氢酶963.5 IU/ml。腹部彩超提示右肝内胆管强回声带，考虑右肝内胆管结石，脾大。凝血四项：凝血酶原时间14.2 s，纤维蛋白原1.71 g/L，活化部分凝血活酶时间78.2 s，凝血酶时间23.2 s。血脂：总胆固醇3.28 mmol/L，三酰甘油3.28 mmol/L。DIC筛查试验：凝血酶原时间24.4 s;D-二聚体10 200.0 ng/ml;纤维蛋白原1.07 g/L。免疫检查：抗核抗体1∶1 000核颗粒型、抗SS-A抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗nRNP/Sm阳性。血常规检测：血小板计数21×109/L。尿液分析(随机尿)：红细胞386.4/UL、隐血1(+)。血清铁蛋白679.00μg/L。补体C30.54 g/L，补体C40.19 g/L。胸部CT提示双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺不张，合并散在炎变;心包增厚，皮下广泛水肿;双侧腋窝及锁骨上区多个肿大淋巴结。第1次24小时尿蛋白定量测定0.36 g/24 h。第2次24小时尿蛋白定量测定0.26 g/24 h。骨髓穿刺：骨髓象中异型淋巴细胞占7%，组织细胞占2%;其中吞噬性组织细胞占1.5%，吞噬的有血小板及中性杆状细胞。入院后诊断考虑：①系统性红斑狼疮;②嗜血细胞综合征;③肺部感染。予甲强龙500 mg，1次/d，静脉滴注3 d后减量为甲强龙200 mg，1次/d，静脉滴注4 d后减量为80 mg，1次/d;同时静脉滴注丙种球蛋白17.5 g，1次/d，连用3 d冲击治疗;头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。经治疗后复查血细胞、肝功恢复正常。
2讨论
嗜血细胞综合征是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致以过度炎性反应为特征的疾病。HPS按病因分为原发性和继发性。SLE相关的HPS分为：①狼疮急性活动时并发的HPS。②免疫抑制剂治疗下无狼疮活动、与感染相关的HPS。该患者的临床表现及实验室检查结果均符合1997年美国风湿协会关于SLE诊断标准。根据2004年修订嗜血细胞综合征的标准，满足一下2条中任何一条可诊断：①发现HLH相关的分子遗传学异常，结合临床即可诊断：如PRF1、UNC13D、STXBP2等基因突变。②满足下列8条中的5条：发热持续7 d，最高体温≥38.5℃;脾大≥肋下3 cm;血细胞减少(两系或三系)：ANC<1.0×109/L，HB<90 g/L(新生儿，100 g/L)，PLT<100×109/L;高三酰甘油(≥3.0 mmol/L或≥2.65 mmol/L)血症和(或)低纤维蛋白(≤1.5 g/L)血症;骨髓，脾或淋巴结发现嗜血细胞，无恶性病证据;NK细胞活性降低或完全缺失;血清铁蛋白(≥500μg/L);可溶性CD25(IL-2受体)增高(≥2 400 U/ml)。④血清铁蛋白升高>500μg/L;⑤骨髓发现吞噬血细胞现象。故该病例HPS诊断明确。该患者满足上述8条中的6条，故嗜血细胞综合征诊断成立。HPS分为原发性和继发性两种类型：原发性HPS中50%患者有阳性家族史，成为FHLH，多为常染色体隐性遗传病，婴儿中发病率为1.2/10万，多数在2岁内发病。继发性HPS常继发于感染性疾病、血液系统肿瘤、自身免疫性疾病、器官或造血干细胞移植后等，而部分继发性HPS并没有明确诱发原因。虽然继发性HPS较原发性更为常见，但是因为变化多端的生物临床特点和实验室数据异常，往往该病没有被认识到或者被误诊，因此有较高的死亡率。该患者使用糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白冲击治疗，治疗效果满意，提示该种类型的HPS可能预后良好，而早诊断早治疗将是关键。
3参考文献
[1]Henter JI，Horne A，Arico M，et al.HLH-2004：Diagnosticand therapeutic Guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48(2)：124.
