不同治疗方法对起搏器囊袋感染发生率的影响

囊袋感染是永久起搏器植入术最常见并发症之一，国内报道其发生率为2.7%～14.3%，多发生在术后2～4 d，其主要原因是手术操作过程中致病菌污染[1]。起搏器囊袋感染是心脏起搏器植入术后最严重的并发症之一，一旦发生，处理相当棘手，给患者带来极大的身心伤害与经济负担[2]。本研究旨在探讨不同治疗方法对起搏器囊袋感染发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2006年4月～2012年4月期间于我院首次植入或更换起搏器患者共180例。所有患者均签署知情同意书。排除糖尿病患者;对研究药物有禁忌的患者;肿瘤、结核等慢性消耗性疾病者;血液系统疾病者;正在服用其他药物者(如华法林、激素类药物等)。按入选顺序随机分为三组，每组60例，各组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 治疗方法：患者取平卧位，常规消毒皮肤、铺巾，1%利多卡因局麻后，以Seldinger法行右锁骨下静脉穿刺，放入1根或2根 J型导引钢丝经锁骨下静脉至下腔静脉。用1%利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点切开4～7 cm皮肤，逐层钝性剥离皮下组织至胸大肌筋膜表面做出与起搏器大小一致的囊袋，彻底止血后凝血酶纱布填塞。沿引导钢丝放入8F静脉撕开鞘，沿外鞘放入伞状电极或螺旋电极导管，心房电极远端均植于右心耳，心室电极置于右室心尖部或右室间隔部。做心腔内心电图并用起搏分析仪测定各项起搏参数。给导管电极以适当的张力，观察咳嗽及深吸气时导管的张力情况，使深吸气时不致被拉出。满意后，连接脉冲发生器，固定好电极后逐层缝合囊袋。对照组切口处加盖75%的乙醇纱布和无菌敷料包扎，术后常规应用抗生素5～7 d;治疗一组术前30分钟预防性应用抗生素一次，切口处加盖75%的乙醇纱布和无菌敷料包扎，术后不用抗生素;治疗二组切口处涂抹术可家(壳聚糖抗菌护创膜)[湖北中兴生物科技有限公司]5 g后加盖无菌敷料包扎。砂袋压迫囊袋止血6～8 h。术后第1、5天换无菌敷料1次，第10天拆线出院。分别于术后1个月、3个月、6个月、1 年随访，观察手术切口和囊袋情况。

1.3 观察指标：①囊袋感染定义为起搏器囊袋内及其表皮红肿热痛、囊袋积液、抽吸或抽吸液呈脓性并培养出细菌，抗感染治疗有效[3]。②对所有患者在术后24 h观察记录切口敷料是否干燥，切口皮肤的渗血、渗液、红肿情况。③切口细菌检测：将无菌棉棒置于患者手术切口缘，来回擦拭3次后，立即放入密闭无菌生理盐水试管内送至细菌培养室。采样时间为术后第5天，且均在换药前采样。④药物安全性：用药过程中注意观察患者有无局部及全身过敏表现。

1.4 退出本研究指标：出现下列情况之一则退出本研究：①手术失败;②期间并发肿瘤、结核等慢性消耗性疾病者;③期间出现血液系统疾病或其他急性或严重疾病，如创伤、大手术等;④ 丢失病例;⑤死亡。

1.5 统计学处理：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

至本研究结束时，所有患者均完成随访。三组间感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。对照组患者术后24 h 切口正常率为83.33%，治疗一组为81.67%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗二组术后24 h切口正常率为98.33%，较对照组及治疗一组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。对照组患者术后第5天切口细菌检测，切口细菌数≥11 cfu/cm2为15例，治疗一组为13例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗二组术后第5天切口细菌检测，切口细菌数≥11 cfu/cm2为4例，较对照组及治疗一组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。对照组发生伪膜性肠炎1例，出现于术后第6天，经对症治疗后好转。治疗二组患者均未发生局部及全身过敏表现。

3 讨论

起搏器感染作为起搏器植入术后一个较为常见的并发症，病死率高，处理起来存在一定困难，因此预防起搏器感染的发生极为重要[4]。其常见因素有：①年老体弱，机体抵抗力低下，或伴有其他疾病;②囊袋大小不合适;③手术操作因素如无菌操作、手术时间过长、术中止血不彻底、囊袋制作不合适等有关。文献报道，起搏器植入术囊袋感染的发生率为2%～19%，主要原因是手术操作中致病菌污染。因此。严格的无菌环境和无菌操作仍是预防永久性起搏器围术期囊袋感染的决定性因素。针对这个问题应加强手术者的外科基本功锻炼与成长，尽可能地减少患者的手术暴露时问，从而能够很大程度地减少患者的感染率，导管室按规定消毒，尽量减少人员进出，同时还应注意保持皮肤缝合时的皮缘对齐，避免人为因素而引发切口愈合不良，出现脂肪液化的情况[5-6]。

植入永久性心脏起搏器在绝大多数情况下是择期手术，制作的皮肤切口属于无菌的I类切口，完成手术的导管室也是无菌环境。因此，并无使用抗生素的必要。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(38号文件)也明确规定Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间[7]。大量临床调查发现，我国大约54%以上的Ⅰ类切口手术都在预防性使用抗生素。无指征预防使用抗生素现象将带来许多问题和不良后果。主要表现在： ①经费大量浪费;②易产生多重耐药菌;③药物不良反应增多; ④院内感染发生率提高;⑤引发人体出现变态反应;⑥导致药源性疾病或药源性死亡发生概率加大。

术可家(壳聚糖抗菌护创膜)有效成分为壳聚糖，是一种新型的长效物理抗菌材料，有隔离创面、长效抗菌、预防感染及促进伤口愈合的作用。大量研究表明其具有良好的止血、抗菌等作用。Sagnella等发现，壳聚糖具有正电性，在血小板活化过程中起着重要作用。在血小板活化后，在其表面形成了大量电负性物质，与带正电的壳聚糖在静电吸引力的作用下发生聚集，迅速形成血凝块[8]。还可促进血小板细胞内钙离子的增加，有利于血小板的相互黏附与聚集的相互作用，并促使血小板释放5-羟色胺和血栓素A2，使血小板血栓迅速形成，其分子链上的大量氨基和羟基基团还可以活化补体系统，使血小板发挥更好的止血作用。壳聚糖的抗菌作用机制是可以选择性地改变细菌表面的离子状态，从而抑制细菌的附着[9]。壳聚糖还可在吸附细菌后，进入细菌细胞内可能与DNA形成稳定的复合物，干扰DNA聚合酶或 RNA聚合酶的作用，阻碍DNA和RNA的合成，从而抑制细菌繁殖。近年来研究发现，壳聚糖尚具有免疫调节作用，并且可激活人体修复细胞，促进创面愈合[10]。

本研究发现术前预防应用和术后常规使用抗生素对起搏器囊袋感染的发生率均无明显影响，提示临床工作中要明确抗生素的使用指征，避免抗生素的滥用。另外，也证实了术可家(壳聚糖抗菌护创膜)局部应用于起搏器术后切口处亦不能明显降低起搏器术后囊袋感染的发生率，但具有良好的止血、抗菌作用，无明显不良反应。

4 参考文献

[1] 邹红雁,王 蓓,刘美红,等.抗生素局部冲洗在预防围手术期起搏器囊袋感染中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(1):29.

[2] 丽 敏,金海英,邱雪梅.永久起搏器植入术后囊袋感染2例的护理 [J].武警医学,2010,21(2):177.

[3] 卢才义,王士雯,胡桃红,等.抗生素液冲洗起搏器囊袋对感染发生率的影响[J].中华心律失常学杂志,2003,7(2):100.

[4] 王永德,孙中华,钟明惠,等.预防性使用抗生素预防永久起搏器植入相关感染的系统评价[J].吉林医学,2010,31(21):3614.

[5] 蔚 然,邢攸红,梅 荣.心脏永久性起搏器植人术后9例并发症分析及护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(2):422.

[6] 周艳萍.起搏器植入术后囊袋感染的危险因素分析及防护对策 [J].中国实用护理杂志,2012,28(11):17.

[7] 卫办医政发(2009)38号.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009:43.

[8] Sagnella S,Mai K.Chitosan based surfactant polymers designed to improve blood compatibility on biomaterials[J].Colloids and Surfaces B:Biointerfaces,2005,42(2):147.

[9] 刘艳如,余 萍,郑 怡.水溶性壳聚糖的抑菌作用研究[J].中国海洋药物杂志,2001,22(1):42.

[10] Maciej S,Jakub K,Marian K.The Role of Heparanase in Diseases of the Glomeruli[J].Therapiae Experimentalis,2010,58(1):45.