腹腔镜胆囊切除术并发症调查统计及相关危险因素分析

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是指在电视腹腔镜引导下的胆囊切除术。它代表一个崭新的概念，它保存传统外科技术中的骨干部分，显露、分离、结扎、切除、缝合，因而更易为外科医生所接受;它已具有内镜外科的格局，即最小的创伤仪器装备，远距离的操作。目前腹腔镜胆囊切除术已经是胆囊结石的首选手术方式，但一些研究表明胆囊除有储存和浓缩胆汁外，还有胆囊切除后有远期的并发症，主要包括胆道损伤、术中、术后出血、胆漏、结石散落腹腔等[1-2]。并发症不仅影响手术的顺利进行，还严重影响患者的预后和患者治疗依从性。对860例行腹腔镜切除术患者进行手术并发症调查，并对影响并发症的相关危险因素进行分析，以期为临床治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年4月～2012年4月来我院行腹腔镜切除术患者860例，其中发生手术并发症16例，发生率为1.86%。选择 16例发生手术并发症的患者作为研究对象，男9例，女7例，年龄 8～79岁，平均(35.7±8.3)岁。其中腹壁戳孔大出血再次手术止血 1例，戳孔疝1例，胆囊动脉滑脱出血3例，右侧肝管夹闭损伤1例，胆总管横断、部分损伤4例，胆囊管残余结石2例，术后胆漏4例。所有患者均经病理、超声检查为胆囊息肉、胆结石或胆囊炎。

1.2 观察指标：统计16例LC患者手术并发症的种类、发生率，中转手术情况和死亡率;对患者性别、年龄、病程、结石数量、囊壁厚度、囊壁与周围组织是否粘连、Calot三角是否粘连、是否有手术史以及解剖结构变异程度等可能因素进行分析，探讨影响最大的危险因素。

1.3 统计学方法：使用SPSS 19.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LC手术并发症调查：对本院16例LC手术并发症进行调查后发现，LC主要手术并发症有腹壁戳孔大出血、戳孔疝、胆囊动脉滑脱出血、右侧肝管夹闭损伤、胆总管横断损伤、胆囊管残余结石和术后胆漏。其中因并发症而中转开腹7例(43.75%)，死亡1例(6.25%)，导致死亡的原因为胆漏。在所有并发症中胆总管横断损伤和胆漏所占比例最高，其次为胆囊动脉滑脱出血和胆囊管残余结石，详见表1。

2.2 自变量定义及赋值：将是否发生并发症作为因变量，有并发症赋值为1，未发生并发症赋值为0。影响并发症因素较多，分别为性别、年龄、病程、结石数量、囊壁厚度、囊壁与周围组织是否粘连、Calot三角是否粘连、是否有手术史以及解剖结构变异程度;将各种影响因素编为变量Xl～X9，具体定义和赋值见表2。

2.3 并发症危险因素统计分析：将具有统计学意义的单因素进行Logistic多因素回归分析，多因素统计分析显示，部分影响因素具有统计学意义，分析结果见表3。由此分析结果可见，病程、囊壁厚度、囊壁与周围组织粘连、Calot三角粘连以及手术史对LC手术并发症有较大影响。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术由法国医生Mouret于1987年首次使用，随后伴着的科技的发展和仪器设备的改进，应用越来越广泛。它代表一个崭新的概念，它保存传统外科技术中的骨干部分，显露、分离、结扎、切除、缝合，因而更易为外科医生所接受;它已具有内镜外科的格局，即最小的创伤仪器装备，远距离的操作。目前LC主要用于胆囊结石，慢性胆囊炎，有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变以及急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者[3]。虽然与传统开放手术相比，LC具有很多优点，但手术并发症仍时有发生。研究发现，LC手术总并发症发病率约为2.31%[4]。本研究中860例行LC的患者有16例手术过程中发生并发症，发病率为1.86%，与上述研究报道相近。对16例并发症类型进行分析后发现，主要并发症有腹壁戳孔大出血、戳孔疝、胆囊动脉滑脱出血、右侧肝管夹闭损伤、胆总管横断损伤、胆囊管残余结石和术后胆漏。本文参考相关文献和临床经验，共筛选性别、年龄、病程、结石数量、囊壁厚度、囊壁与周围组织是否粘连、Calot三角是否粘连、是否有手术史以及解剖结构变异程度等 9种可能的因素，将9种因素进入Logistic多因素回归分析后发现病程、囊壁厚度、囊壁与周围组织粘连、Calot三角粘连以及手术史是主要危险因素[5-6]。

在处理Calot三角时应暴露充分，沿血管方向钝性分离，注意是否有2支或多支胆囊动脉，疑为血管的较致密条索状组织应用钛夹钳夹后再切断，尤其是胆囊动脉后支，常被胆囊管遮挡在后面，剪断胆囊管时应避免胆囊动脉后支的损伤出血。若发生胆囊动脉损伤出血，术者应沉着冷静，边吸引边观察，看清出血点后分离钳将血管断端夹住，再用钛夹夹闭[7]。术后观察血压、脉搏和腹腔引流，如有动态出血，保守无效时应再次手术止血。本组4例的胆汁漏患者中3例术后经腹腔引流管引流出胆汁性渗液，最大量80 ml/d，逐日减少，最长到术后16 d引流停止，考虑为胆囊床迷走胆管渗漏所致。另1例患者未置腹腔引流管，于手术后第2天出现腹膜炎，再次手术探查确诊为胆囊管钛夹脱落。因此对急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎或手术操作困难的患者，在 LC术中我们常规在肝下Wislow孔处放置腹腔引流管，以便早期发现和治疗胆漏[8]。胆囊切除术后胆总管残余结石的主要原因是术前考虑不周，满足于胆囊结石诊断而忽略10%以上的患者合并胆管结石，另外，胆囊切除过程中小结石被挤入胆总管或术后胆囊管残留过长其内结石排入胆总管均可造成医源性胆总管结石，所以术前病史的采集甚为重要，术中胆道造影常能明确诊断，可避免再次手术。胆管损伤重在预防，全面掌握肝外胆道系统、肝门处血管和胆管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系和预防胆管损伤的必要条件[9-10]。因此，LC手术时应先易后难，克服麻痹大意，规范的按解剖顺序操作。

综上所述，导致LC手术并发症的主要危险因素有病程、囊壁厚度、囊壁与周围组织粘连、Calot三角粘连以及手术史，易导致腹壁戳孔大出血、戳孔疝、胆囊动脉滑脱出血、右侧肝管夹闭损伤、胆总管横断损伤、胆囊管残余结石和术后胆漏等并发症的发生。

4 参考文献

[1] 刘培万,保红平,姚永良,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床体会[J].中国现代普通外科进展,2010,13(1):50.

[2] Erdas E,Dazzi C,Secchi F,et al.Incidence and risk factors for trocar site hernia following laparoscopic cholecystectomy:A long-term follow-up study[J].Hernia,2012,16(4):431.

[3] 朱 斌,张展志,张能维,等.急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10):820.

[4] Li J,Frilling A,Nadalin S,et al.Timing and Risk Factors of Hepatectomy in the Management of Complications Following Laparoscopic Cholecystectomy[J].Journal of gastrointestinal surgery,2012,16(4):815.

[5] Nathan W,Lee J,Collins R,et al.Evaluation of Preoperative Risk Factors for Converting Laparoscopic to Open Cholecystectomy[J]. American Surgeon,2012,78(8):831.

[6] Lim KR,Ibrahim S,Tan NC,et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystectomy[J].Annals Academy of Medicine Singapore,2007,36(8):631.

[7] 王志江,洪德飞.腹腔镜胆囊切除术并发症的分析及防治[J].中国医师进修杂志,2012,35(35):58.

[8] 黄国强,陈 鸣.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析(附43例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(8):607.

[9] 龙 昊,杨秀江,罗于海,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及防治[J].重庆医学,2011,40(9):903.

[10] 艾依热提·买买提,顾 杰,李 刚,等.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘分析(附3例报告)[J].中国危重病急救医学,2010,22(1):11.