原发性甲状腺鳞状细胞癌的诊治附典型病案报道1例并文献回顾

　　原发性甲状腺鳞状细胞癌(PSCCT)是头颈部罕见的肿瘤，属于甲状腺未分化癌，恶性程度高，早期诊断困难，进展迅速，预后极差，诊断后中位生存期一般为5～6个月，由于发病率极低(占甲状腺癌的1% ～3%)，难以进行大样本的统计分析和预后评价[1]，目前尚未有公认的标准治疗方案。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般情况：患者，女姓，66岁，福建人，因“发现颈部肿物半年余”入院。查体：于颈前区可扪及一约200px×200px大小肿物，质硬，活动度差，触之无压痛，气管右偏。分别于左锁骨上、左胸锁乳突肌深面各扪及成簇肿大淋巴结，均约50px× 50px大小。左颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。辅助检查：胸部CT(外院)示：①甲状腺左侧叶占位，拟甲状腺癌可能性大，建议行增强扫描;②双肺多发结节占位，考虑肺转移癌;③腹膜后淋巴结肿大，余腹部CT平扫未见明显异常(见图1～2)。左甲状腺包块及左锁骨上包块针吸细胞学检查示甲状腺癌伴左锁骨上淋巴结癌转移。1.2　治疗及处理：患者入院时全身已有多处转移，临床诊断为甲状腺癌并颈部及肺部转移。入院第2天即给予1周期TP方案化疗。化疗第2天，患者出现频繁呕吐、腹泻，一天十余次。化疗未有明显治疗效果且不良反应剧烈。立即停用化疗药物，同时给予对症支持。患者一般情况好转后，于入院第18天行手术治疗，术中见甲状腺左叶有一175px×175px大小肿物、质硬、与局部肌肉有浸润性粘连。行甲状腺左叶及峡部切除加颈部肿大淋巴结切除术。术后病理示左侧甲状腺及左锁骨上淋巴结：鳞状细胞癌，淋巴结内癌转移(10/10)(见图3)。免疫组化：TG(-)，gal-3(+)，TTF-1(-)，CT(-)，TPO(弱+)，CD56(+)，CK19(++)，CK5/6(++)，P63(++)，Ki-67(40% +)，PCNA(30% +)，TOPO-Ⅱ(Ⅰ级)，GST-π(+-++)，p-gp(+)”。术后即给予口服左甲状腺素片。待患者一般情况好转后行上消化道钡餐检查提示胃炎，胃下垂。术后第5天行甲功四项检查未见异常，鼻咽镜检查示鼻咽部未见异常。术后第10天行甲功四项检查示：TSH：0.04μlU/ml(正常值：0.4～4.5μlU/ml)。术后切口愈合良好，一般情况较术前明显好转，神智清，精神佳，饮食、睡眠、二便均恢复至正常水平。术后第23天突然出现左侧肢体麻木、乏力、活动受限。喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物。复查核磁共振提示右小脑、左枕部及右顶叶灰白质交界区可见多发大小不等类圆形病变，T1WI呈高低混杂信号，T2WI高信号，中央有坏死，病灶周围大片状水肿，增强扫描后病灶呈不规则环状强化，周围水肿无强化，中线结构稍向左侧偏移(见图5～6)。考虑为多发性脑转移，予全脑放射治疗，辅以甘露醇降颅压、对症支持治疗。

2　结果

术后第32天(入院50天)家属放弃治疗，患者一般情况差，未有食纳，进水少，仍出现喷射性呕吐，体表未及肿大淋巴结，出院后患者短时间内即死于脑转移。

3　讨论

3.1　组织来源与诊断要点：甲状腺鳞状细胞癌目前多认为源自滤泡上皮细胞的鳞状化生，也可能来自甲状腺舌管残留物或腮裂组织[2]。诊断原发性甲状腺鳞状细胞癌，首先要排出全身其他部位的鳞癌转移及其邻近脏器如食管鳞癌的直接浸润，其次要与腺瘤样甲状腺肿、甲状腺炎鳞化、甲状腺滤泡样癌中出现的良性鳞化、远处转移性鳞癌相鉴别。由于正常甲状腺中无鳞状上皮成分，因而原发于甲状腺的鳞状细胞癌的组织来源尚有争议。本例患者术后病例提示甲状腺鳞状细胞癌，排除了腺瘤样甲状腺肿、甲状腺炎鳞化的诊断，淋巴结内同样找到鳞癌转移也否定了甲状腺滤泡样癌中出现的良性鳞化的诊断。术后上消化道钡餐检查阴性、鼻咽镜检查阴性，基本排除了邻近器官食管及鼻咽，远处器官胃有原发鳞状细胞癌病灶转移至甲状腺的的可能性。3.2　病理学特点及临床特点：PSCCT的病理学特点与其他部位鳞状细胞癌无明显差异，大体上一般呈结节状，质地较硬，无包膜，边界不清，切面灰白色，可伴有坏死液化灶。镜下表现为瘤细胞呈巢状排列，可见细胞间桥，角化珠和单个细胞角化，其间质多有纤维组织增生，淋巴细胞及单核细胞浸润，肿瘤可浸及周围组织和器官，并向颈部淋巴结转移[3-4]。该病的初始症状为甲状腺部位出现无痛性肿块，质硬、边界不清，生长迅速，易侵犯邻近组织器官，病程长的会出现远处转移。由于肿瘤无疼痛症状，常不易发现。当出现声嘶、吞咽困难等症状时，已是肿瘤侵犯周围组织器官的晚期表现。本例患者来院时临床表现和症状基本符合以上特点，已出现邻近组织的淋巴结侵犯及肺部转移，术后短时间内迅速出现脑转移症状，治疗敏感性及效果均不理想，患者身体耐受能力随之显著减弱，为临床治疗带来巨大难度。3.3　治疗及预后：原发性甲状腺鳞状细胞癌恶性程度极高，发展迅速，较早侵及邻近的重要器官。该病早期临床诊断相当困难，且具有较强的抗放射线和对药物的不敏感，目前尚缺乏规范化的治疗方案。一般治疗效果差，预后极差。石岚等统计104例原发性甲状腺鳞状细胞癌，有5例报道生存期超过5年，均未行放化疗。15%的患者生存可超过2年，约30%的患者术后生存1年，约50%的患者术后半年内死亡。主要死因是局部肿瘤复发，压迫气管，窒息而死。其中局部放疗18例，化疗10例，放化疗联用3例，均未见明显疗效，平均生存期约2个月[5]。目前对甲状腺未分化癌进行综合治疗，特别是手术加术后放疗有利于提高其生存率是诸多学者的共识[6]。术后常规给予甲状腺素片，可反馈抑制垂体释放TSH，减少甲状腺组织受到的刺激，对预防肿瘤复发，对延缓肿瘤生长有一定作用。针对本例患者笔者认为：①术前化疗，控制肿瘤的全身转移收效甚微。②患者入院时已出现全身转移，选择对肿瘤姑息切除的术式—甲状腺左叶肿物切除加颈部淋巴结清扫术。③术后即给予甲状腺素片口服。④后给予脑转移灶行普通放射治疗。行这种综合治疗的方案对该例患者在某种程度上起到了延长生存期的作用，尤其是手术切除病灶后的短时间内，患者一般情况得到了很大改善。但这种综合治疗给患者家庭带来了巨大的经济负担，至临终前，患者痛苦不堪，而整体疗效不尽如人意，也让患者家属的情绪雪上加霜。3.4　笔者观点：对于原发性甲状腺鳞状细胞癌，早期发现、积极行根治性手术、甚至给予广泛的邻近组织切除、术后即口服甲状腺素片、同时辅以大剂量放疗是目前较为普遍的治疗方法，可以最大限度地延长生存期，提高疗效。本例患者肿瘤呈弥漫浸润性生长，入院时已到晚期，已经出现周围器官的侵犯，术后仅有短暂的治疗有效期，很快即出现脑部多发性转移，患者治疗仅仅50天便死亡。在诊治过程中，笔者发现单从查体、相关检查及术中所见很难确定此病预后。此病的预后往往是未发现远处转移或局部病灶难以控制，因而有否转移并非是决定预后的独立因素，而是在治疗上尽可能做到早发现、早切除、早放疗。值得注意的是，由于此病的特殊性，除给予积极诊治外，更要重视与患者及家属的沟通。让患者及家属详细地了解此病的难治性，逐步让其接受可能人财两空的事实。这样以来，充分体现患者及家属的知情同意权，最大限度尊重患者及家属的选择权，同时安抚了患者家属的情绪，也做到医患风险的规避。

4　参考文献

[1]　Goutsouliak V，Hay JH.Anaplastic thyroid cancerin British Columbia 1985～1999：a populationbased study[J].Clin-On-col，2005，17(2)：75478.

[2]　赵翔宇，卢慧文.原发性甲状腺鳞状细胞癌3例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(11)：1126.

[3]　徐新运，章宜芬，吴鸿雁，等.甲状腺原发性乳头状癌合并鳞状细胞癌临床病理分析[J].东南大学学报(医学版)2007，26(3)：213.

[4]　Sanchez-SosaS，Rios-Luna NP，Tamayo Bdel R，et al.Primary squamous cell carcinoma thyroid arising in Hashimoto，sthyroiditis in an adolescent[J].Pediatr Dev Pathol，2006，9(6)：496.

[5]　石　岚，黄　韬.甲状腺鳞状细胞癌的诊断和治疗[J].实用癌症杂志，2008，23(1)：0091.

[6]　孙传政，陈福进.甲状腺未分化癌的诊治和预后研究进展[J].中华外科杂志，2008，46(16)：1265.[收稿日期：2013-10-31　编校：朱林]