鼻内镜下两线减张鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的疗效分析
发表时间：2014-01-23 浏览次数：789次
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见的疾病，其发病原因主要有外伤、鼻部发育异常，如在发育生长和骨化过程中若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间的生长不均衡，则形成畸形或偏曲[1]。鼻中隔偏曲的主要症状有鼻塞、头痛、鼻出血等，鼻中隔偏曲的治疗主要是手术治疗。随着鼻内镜技术的愈来愈成熟，现在鼻中隔的手术方式基本上都是在鼻内镜下的鼻中隔成形术，但是，采用的方式不同，获得的效果也不完全相同。近年来，采用较多的是韩德民发表的三线减张鼻中隔矫正术[2]。笔者对三线减张进行了改进，仅作两线减张，然后根据情况进行鼻中隔成形术，获得了较好疗效，且并发症发生率明显减少。对2011年2月～2012年8月应用两线减张鼻中隔成形术治疗230例鼻中隔偏曲患者的效果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择230例鼻中隔偏曲患者，均为鼻中隔偏曲患者，术前先行鼻窦CT及过敏原检测，有明显鼻窦炎及过敏性鼻炎症状或点刺试验阳性者排除在本组之外。男138例，女92例；年龄18～52岁，平均32.6岁；病程6个月～15年。平均4.5年。症状以鼻塞为主要症状者192例，鼻出血为主要症状者27例，头痛为主要症状者11例。230例患者中，有212例同时做了下鼻甲部分切除术或下鼻甲骨折外移术。
1.2 手术方法：应用Stoze 00鼻内镜、器械及摄像监视系统完成手术。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，麻醉方式的选择随患者意愿。在鼻中隔左侧鼻中隔软骨前缘稍后方（大约3 mm）做直切口，上自顶部，下至鼻底。用带吸引器的鼻中隔剥离子分离左侧黏软骨膜至骨与软骨交界处，继续向后分离黏骨膜，若遇棘突、嵴可暂停分离其周围黏骨膜。用鼻中隔剥离子按压鼻中隔骨与软骨交界处之软骨，使部分软骨与骨分离可见裂缝，沿裂缝插入鼻中隔剥离子于对侧黏骨膜下上下分离，使骨与软骨分离，再向后分离对侧黏骨膜，用剪刀剪除部分筛骨垂直板（剪除多少依据偏曲程度而定）。用黏膜刀从筛骨垂直板至鼻中隔软骨前缘切开鼻中隔软骨下方软骨，条形切除鼻中隔软骨下方之软骨约2 mm宽，剔除镶嵌在上颌骨鼻嵴和犁骨上的犁鼻软骨。小心分离棘突或嵴周围黏骨膜，去除棘突或嵴，内镜下仔细检查，剩余犁骨及上颌骨鼻嵴若有明显偏曲，则去除偏曲部分骨质。回复两侧鼻中隔黏膜，此时见鼻中隔软骨呈活瓣性可两侧移动，若软骨有明显偏曲，则条形切除部分软骨，加压后鼻中隔软骨平直即可。鼻中隔成形术完成后，若有下鼻甲肥大，即用动力系统切除部分肥厚下鼻甲黏膜，若伴有下鼻甲骨质肥厚或内拱较多，可再行下鼻甲骨折外移术。然后用凡±林纱条或膨胀海绵两侧均匀填塞鼻腔。
2 结果
所有患者术后均随访6个月以上，出院后随访时，所有患者感觉鼻通气均得到良好改善，鼻出血及头痛患者症状均消失。所有患者均无鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、嗅觉减退、脑脊液鼻漏等并发症发生。术后鼻内镜检查：215例鼻中隔矫正满意，有15例仍稍偏向一侧，均无明显通气障碍，1例患者出现鼻梁下端稍下沉，皮肤稍松弛，无明显鞍鼻畸形。
3 讨论
鼻中隔偏曲引起的症状最常见的是鼻塞，其次是鼻出血和头痛，部分患者可有嗅觉减退，有时也可并发鼻窦炎、分泌性中耳炎等。鼻中隔偏曲的治疗是通过手术矫正偏曲的骨与软骨，使中隔居中。传统的鼻中隔手术是在额镜下进行的，手术方式主要是鼻中隔黏膜下矫正术和鼻中隔黏膜下切除术。这种手术方式已经沿用了100多年，在治疗鼻中隔偏曲中起到了重要作用，但是，经过长期的临床观察，发现该术式有不少缺陷。在额镜下进行鼻中隔手术，因为视野狭小、清晰度较差，操作有一定的盲目性，容易撕裂黏软骨膜或黏骨膜，特别是初学者经验不足，很容易导致鼻中隔穿孔。主要的是这种手术方式切除鼻中隔支架太多，可以导致鞍鼻畸形、鼻尖塌陷、中隔黏膜摆动等。另外，鼻中隔高位或后段偏曲在额镜下难遇窥清，可能矫正不理想，术后症状难于缓解。鼻内镜在鼻科广泛应用后，内镜下的鼻中隔手术已基本代替了传统的鼻中隔黏膜下矫正术和鼻中隔黏膜下切除术。鼻内镜下的中隔手术方式主要是鼻中隔成形术[3-4]。对成形术的理解不同，做法也不同，但是手术原则基本相同，即是在尽量保留鼻中隔支架的情况下使中隔回复到居中位。鼻内镜下鼻中隔成形术的优点是内镜显示系统下直视操作，视野开阔，术野清晰，可以清楚显示鼻中隔高位和后段偏曲，不分离对侧黏软骨膜，保留了大部分鼻中隔软骨，有效避免了中隔穿孔、黏膜摆动，鞍鼻畸形等。近年来鼻内镜下鼻中隔成形术应用较多的是韩德民提出的三线减张鼻中隔矫正术，他认为鼻中隔偏曲的形成存在三条张力线，解除这三条线的张力即可使鼻中隔回复到居中位。笔者认为鼻中隔软骨前方为鼻小柱，没有硬性的骨质结构，不存在张力，故对此种手术方式做了一些改进，即在鼻中隔软骨前方不切开软骨，在后方沿骨与软骨交界处分离，剪除部分筛骨垂直板，解除鼻中隔软骨后方张力，然后条形切除部分鼻中隔下方软骨，解除鼻中隔软骨下方张力，中隔软骨即成活瓣样可左右移动，再去除偏曲的棘突或嵴，即可使中隔回复至居中位。近年来，对230例鼻中隔偏曲患者进行了鼻内镜下两线减张鼻中隔成形术，取得了良好效果。其中有15例患者术后中隔仍稍许偏曲，可能是鼻中隔下方软骨条切除没有到软骨前缘，使前方部分软骨与上颌骨鼻嵴相连，有一定张力没解除所致。另有1例鼻梁下端稍下沉，皮肤稍松弛，但无明显鞍鼻畸形，分析原因可能是鼻中隔软骨下方切除过多所致。总之，鼻内镜下两线减张鼻中隔成形术与其他方式的鼻中隔成形术一样，原则是尽量保留鼻中隔支架的基础上解除张力，使中隔回复居中位，有效减少了鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、中隔黏膜摆动等并发症的发生，值得推广应用。
4 参考文献
[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008:138.
[2] 韩德民,王 彤,臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2009,24(1):103.
[3] 潘炽敏.鼻内镜下鼻中隔成形术[J].中国内镜杂志,2008,14(4):436.
[4] 刘 锋,周水淼,彭 瑜.鼻内镜下行局限性鼻中隔成形术130例[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(4):266.
[收稿日期：2013-11-05 编校：郑英善]
