严重蜂蜇伤致多器官功能障碍1例报告

每年秋季是我院蜂蜇伤患者人数激增的季节，大部分患者初次求诊在急诊科，急诊科将部分轻伤患者留在急诊科留观，或分流收入普外科行清创处理，而部分伤重患者，尤其是出现多器官功能障碍的患者被分流收入或转入肾内科。笔者曾收治1例严重蜂蜇伤患者，经3个月余的治疗及随访，治疗效果让人满意，以下浅谈对该病例的治疗体会。

1病历摘要

男，48岁，农民，干农活时遭群峰蛰伤头面、双上肢，蛰后感疼痛难忍，伴头昏、头痛，受伤后约2 h被家属送往我院急诊科。来院时查体：神清，急性痛苦面容，呼吸急促，心率约120次/min，全身皮肤可见散在片状红斑，头面部、四肢可见多处蜂蜇痕，局部淤血，压痛明显。急诊收入普外科住院，给予抗炎、补液、保护心肌等治疗，急查血显示转氨酶升高、CK、CK-MB、LDH、MYO均明显升高，肾功能检查Scr2209 μmol/L，凝血时间延长，急诊胸片提示急性肺水肿、双侧胸腔积液，考虑出现多器官功能障碍，于入院8 h后转入肾病内科。转入后立即行血液灌流治疗，并甲强龙静滴抗过敏、复方甘草酸酐保肝、还原型谷胱甘肽抗氧化、环磷腺苷葡胺营养心肌，同时大量补液，补液量在严密监测心率、BNP的情况下进行。

第1天输入液体共6 800 ml，第1天尿量约300 ml，其余治疗如上所述。第2天清晨复查转氨酶、胆红素、血肌酐、CK、CK-MB、MYO，均较第1天显著升高，其中CK 7007U/L，MYO>1 000 ng/ml;患者心率、呼吸仍快，继续第1天的治疗，补液量约9 000 ml，仍血液灌流2次。第3天清晨复查上述指标较第2天更加升高，临床症状无改善，继续前面2天的治疗，血液灌流1次，同时血液透析1次，全天入液体量约8 000 ml，尿量约140 ml。第4天清晨仍复查上述指标，CK、CK-MB较前有下降趋势，MYO仍大于1 000 ng/ml，患者心率较前稍有下降，呼吸稍促，输液仍重复前面方案，停用甲强龙，予以血液透析4 h。第5天临床症状较第4天更好一些，上述实验室指标开始逐渐降低，但血红蛋白降低至75g/L，仍继续前日治疗方案，并安排输血2 U。全天液体量减少为4 000 ml，尿量仍少于400 ml/24 h。

第6天开始，上述实验室指标进一步降低，临床症状进一步好转，但血压逐渐升高，最高达180/100 mm Hg(1 mm Hg=0133 3 kPa)，逐渐减少补液体量，并开始控制血压。第10天复查转氨酶、CK、CK-MB、MYO基本正常，然患者仍少尿，血肌酐仍高，血液透析隔日1次，2周后肾功仍未恢复，家属签字自动出院。出院后血液透析每周两次，然而肾功仍未恢复，尿量逐渐增加到500~800 ml/24 h。1个月后于透析前抽血复查血肌酐，仍大于700 μmol/L，此时尿量逐渐增加到1 000 ml/24 h。仍规律透析，伤后第40天进入多尿期，尿量2 000~3 000 ml，肾功仍未恢复，仍规律血液透析。伤后第70天肾功仍无好转，怀疑急性肾损伤转为慢性，复查肾脏彩超，双肾未缩小，但双肾皮质回声增强，此时复查肾功血肌酐在500 μmol/L上下，自行脱离透析，仍坚持门诊随访，伤后3个月复查肾功基本恢复，尿量正常。

2讨论

21蜂蛰伤的临床表现：蜂蜇伤是秋季常见病例，蜂蜇人后，蜂毒从毒刺进入人体引起一系列中毒反应，以下从蜂毒的成分及作用、蜂蜇伤的临床表现、急诊及内科处理进行讨论。

211蜂毒的成分及作用[1]:蜂毒是一种成分复杂的混合物，它除了含有大量水分外，还含有若干种蛋白质多肽类、酶类、酸类、非肽类物质及微量元素等。蜂毒肽具有抗凝血作用，并可使红细胞膜分解，导致红细胞溶解。蜂毒神经肽是一种神经毒素，作用于中枢神经。磷脂酶A2能够水解生物膜，引起横纹肌细胞、红细胞溶解。非肽类物质包括有组织胺、多巴胺及新肾上腺素等，可引起骨骼肌、平滑肌的紧张收缩，并可加快心率、升高血压。蜂毒在体内或体外都有抗凝血的作用，使血液凝固时间明显延长。

蜂毒引起的毒性反应包括局部反应与全身反应，局部反应表现为受蜇部位立即出现肿胀、充血、疼痛、起泡、灼热、浮肿等炎性反应，皮肤温度升高2～6℃，有烧灼感。 全身反应取决于蜂毒的量与机体的敏感性，蜂毒溶血作用能引起出血，并可引起毛细血管、小动脉和小静脉的舒张，特别是内脏血管，还可引起细胞裂解。神经系统毒性表现在动物发生阵发性痉挛及强直性痉挛，最后麻痹，呼吸停止而死亡。

212蜂蛰伤的临床表现

2121过敏反应：常发生在蜂蛰伤后数分钟到几个小时内，表现为皮肤荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、心率增速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者出现过敏性休克，导致呼吸循环衰竭。

2122溶血性贫血及横纹肌溶解：多见于重症患者，导致血红蛋白迅速下降，患者出现贫血表现;溶解后的红细胞释放出大量血红蛋白，以及横纹肌溶解产生大量肌红蛋白，超过肾小球滤过及肾小管重吸收能力，引起肾小管堵塞，以及其直接肾毒性，可引起急性肾衰竭。

2123急性肾功能衰竭[2]：主要机理是血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管、扩张肾血管、直接肾毒性作用以及氧化还原作用，共同引起急性肾衰竭的相关表现，如少尿、心衰、内环境严重紊乱等。

2124急性肝衰竭：蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血，抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在干细胞血窦面大量沉积，通过激活补体，在血小板、中性及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞，形成原发性损伤。

2125神经系统并发症：蜂毒的神经毒性，可以诱发脑炎，诱发免疫反应，导致脑组织损伤。直接损害神经，可出现惊厥、抽搐、呼吸抑制等。

2126心脏损伤：蜂毒可致溶血、出血及神经毒作用，亦可损伤心肌。导致心肌缺血、缺氧及心律失常，还可以诱发冠状动脉痉挛和继发性血栓形成导致急性心肌梗死。

22蜂蛰伤的处理

221院前急救：蜂蜇伤后立即绷扎被刺肢体的近心端，绷扎总时间不宜超过2 h，可用冷毛巾湿敷，不可挤压伤口以免毒液扩散，仔细检查伤口局部皮肤有无蜇断的毒刺或毒囊。如有断刺可用镊子拔出，但不要挤压，也切勿用手拍打，以免更多的毒液挤入皮内引起严重反应。如为黄蜂蜇伤其毒液为碱性，可用食醋冲洗伤口中，周围用季德胜蛇药调敷;如是蜜蜂蜇伤其毒液为酸性应，用碱性液清洗伤口。如出现全身明显的皮肤红肿、水疱时，可口服抗组胺药，或10%葡萄糖酸钙静脉注射。

222内科处理：①过敏性休克的处理：出现过敏性休克时，可立即给予1%肾上腺素03~05皮下或肌肉注射，监测血压，如血压无回升，可重复给1次。②给予糖皮质激素及抗过敏药物，如甲强龙80 mg静脉滴注，122次/d，可减轻气道水肿、减少炎性渗出、减少迟发性炎症。早期使用激素既可减轻蜂毒导致的变态反应，又可提高组织器官对变态反应的耐受性。③护肝利胆，营养心肌，营养神经，保证机体足够的热量供应。可根据患者情况给予大量补液，早期因横纹肌溶解、血管内溶血等因素，液体量可达到7 000~10 000 ml/24 h，但需警惕快速补液可能引起急性肺水肿，故需严密监测心率、呼吸、血压等情况，有条件的可监测中心静脉压，且大量补液需在随时能进行血液透析的情况下进行，一旦出现水负荷过重情况，可立即血液透析帮助超滤脱水。④初期因溶血及横纹肌溶解产生大量血红蛋白及肌红蛋白，需大量补液、水化治疗，以减少代谢毒素堵塞肾小管。且横纹肌溶解后，即使输入大量液体，其进入肌肉间隙，血管内容量仍可不足，故需大量液体避免急性肾衰竭，以及避免组织灌注不足。⑤因急性肾损伤，且无尿，需早期进行血液净化治疗，以及细胞分解会引起高钾、高钙、酸中毒，血液净化治疗可协助维持内环境平衡。无少尿的患者可使用甘露醇减轻脑水肿，并维持肾血管渗透压，避免肾小管堵塞，还有一定的抗氧化还原作用。但对于少尿的患者要慎用。⑥防治消化道出血：急性中毒可能引起应激性溃疡，且蜂毒引起的凝血时间延长，需防治消化道出血，故蛰伤后需指导患者清淡少渣饮食，但又要保证足够的能量供给。

治疗体会：人体被重度蜂蜇伤后，一系列中毒反应引起多器官功能障碍，因重度的心肌损害、肝损害、神经系统损害，许多患者早期即发生死亡。故患者入院后要早期积极抢救，从多方面保护脏器，同时清除毒素，对抗中毒反应。本病例中患者入院后从抗过敏、保护肝脏、保护心肌、营养神经、保护肾脏等多方面给予了积极处理。对于渡过了急性期幸存的患者，急性肾衰竭的恢复时间也可能较长，恢复的过程需行维持性血液透析替代治疗，以等待肾功能的修复。其急性肾衰竭由少尿期进入多尿期的时间因人而异，本病例中该患者1个月后尿量开始进入1 000 ml/24 h，40 d后进入多尿期，肾功能的恢复时间更长，3个月方才基本恢复正常，但仍遗留了肾皮质的回声增强，即便如此，该患者远期肾功能情况还需长时间的随访观察。

3参考文献

[1]侯春生，郭丽琼，王建荣，等蜂毒溶血肽及蜂毒主要功能成分研究进展[J]中国生化药物杂志,2012，33(5)：682

[2]王海燕肾脏病学[M]第3版北京：人民卫生出版社，2008:897-903

[收稿日期：2012-12-28编校：郑英善]