二维及实时三维超声在测量房间隔缺损内径中的差异

2DTTE是ASD封堵术前筛选、术中监视的最常用方法，而 RT3DTEE已被多个研究证实并普遍认同可准确测量ASD最大径。笔者探讨2DTTE、2DTEE、RT3DTEE三种不同方法测量房间隔最大径的差异程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年～2011年我院多名ASD患者具有封堵术指征行经食道超声心动图检查，选择有完整2DTTE、2DTEE、 RT3DTEE资料的患者28例进行分析，男9例，女19例，年龄 21～68岁，平均（35.6±11.4）岁。

1.2 试验仪器：2DTTE采用PHILIPS IE33超声心动图仪、S5-1 经胸心脏探头，探头频率1～5 MHz，PHILIPS HD15超声心动图仪，S5-2经胸心脏探头，探头频率2～5 MHz。2DTEE、RT-3D- TEE采用PHILIPS IE33超声心动图仪，XT7-2经食道探头，探头频率2～7 MHz，脱机QLAB6.0软件包。

1.3 试验方法：①2DTTE：患者仰卧位或左侧卧位，对ASD患者进行多切面经回放至最大时测量缺损的最大径线，多次测量取其最大值作为最大长径，因2DTTE难以判断ASD最小时的长径，故本研究2DTTE不测量缺损最小长径。②2DTEE、RT3DTEE：患者经术前谈话取得书面同意书后，服用胃镜麻醉糖浆，取左侧卧位，胸前区接监护电极，置入XT7-2经食道实时三维探头。多方位多角度获取动态2D图像，测量取其最大值作为2DTEE所测缺损最大长径。启动3DMZOOM功能，获取贮存房间隔的动态三维图像，通过DICOM接口传输至脱机的QLAB工作站进行处理，利行 3DQ软件，于心房最大且时相最靠近收缩末期测量ASD的最大长径，于心房最小且时相最靠近舒张末期测量ASD的最小长径。

1.4 统计学处理：采用SPSS 17.0软件包，组间差异比较用单因素方差分析，配对t检验分析比较RT3DTEE、2DTEE、2DTTE所测ASD最大长径，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RT3DTEE清晰显示ASD的形态见图1～2，类圆形3例， 卵圆形21例，筛孔形2例，双孔型2例；ASD分型，中央型24例，下例型1例。在三种测量方法中，最长径由小及大分别为 2DTTE、2DTEE、RT3DTEE，分别为（17.20±7.38）mm、（19.99±7.64）mm、（21.73±7.84）mm，三者之间差异有统计学意义（P＜0.05），t检验RT3DTEEvs2DTTE（t＜0.001）， RT3DTEEvs2DTEE（t=0.003），2DTEEvs2DTTE（t＜0.001）。 2DTEE、2DTEE两种方法测得缺损的最大长径与RT3DTEE 所测最大长径比率分别为85%（0.85±0.15，t=0.028）和93% （0.93±0.14，t=0.026）。RT3DTEE显示房缺径线在心动周期呈动态变化，比值为1.51±0.25（t＜0.05）。

3 讨论

ASD大小与心动周期的关系。心房与心室的舒张收缩不同步，心室舒张晚期时心房收缩，心室收缩期心房舒张迅速增大，等容舒张期时肺静脉血流仍缓慢汇入左房，左房容积于等容舒张期末时最大，缺损达最大值。从心电图判断，等容舒张期末期没有可辨认的标准，可认为心室收缩末期（T波结束）时左房容积接近最大值，舒张末期（R波）时最小。心房体积达最大时ASD 也达最大值，心房回缩时缺损也随之缩小，本组病例中，在心电图最接近收缩末期停帧，经3DQ处理测量房间隔缺抽的最大长径，以同样方法于最接近舒张末期测量最小长径，长径最大最小比率为（1.51±0.25），David A.Roberson等人用类似方法测得 ASD长径在心动周期变化率约21.5%，相当于最大长径及最小长径比约1.27[1] 。三种方法测量ASD大小差异分析以及对封堵术的指导意义。在心动周期中，心脏在不停舒张收缩，心房容积不停发生变化， ASD也周期性变化，同时心脏不停扭动，2DTTE声束平面通过 ASD位置在不停变换，2D超声切面难以在收缩末期穿过ASD的最大径线，另外2DTTE因声窗所限且超声频率较低，对缺损径线测量不如2DTEE。RT3DTEE不受肺气影响，声束频率高，实时成像，缺损始终在超声视野内，尽管RT3DTE存在时间分辨率较低的限制，但通过3DQ可在接近收缩末期获得缺损的最大长径，也可在舒张末期测量最小长径，本组病例中，RT3DTEE 房缺最大值依次大于2DTEE、2DTTE，差异有统计学意义（P＜0.05），国外有多项研究也发现RT3DTEE测量ASD的最大长径大于2DTEE的所测量的最大径，而且与球囊导管的测量值以及选用的封堵器直径相关性良好[2-6] 。陶金松等人用2DTTE 及经胸三维超声心动图测量ASD的最大值，经胸3D超声测值大于2DTTE，但差异有统计学意义（P＜0.05）[7] 。本组病例采用 2DTTE及RT3DTEE进行比较，RT3DTEE具有更高分辨力很可能是导致结果不一致的原因。从本研究可预测2DTEE、2DTTE可测量最大长径的85%（0.85±0.15，t=0.028）和93%（0.93±0.14， t=0.026），这提示我们，选择封堵器的大小时需根据采用不同超声方法区别对待，采用2DTTE、2DTEE方法要比RT3DTEE适当增大封堵器的型号。了解不同超声方法测量评估ASD最大径线的差异程度，这为进行封堵术时选择封堵器型号提供重要参考依据。

4 参考文献

[1] Roberson DA,Cui W,Patel D,et al.Three-dimensional transesophageal echocardiography of atrial septal defect:a qualitative and quantitative anatomic study[J].J Am Soc Echocardiogr,2011,24(6):600.

[2] Jeong-Sook Seo,Jong-Min Song,Young-Hak Kim,et al.Effect of Atrial Septal Defect Shape Evaluated Using Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography on Size Measurements for Percutaneous Closure[J].J Am Society of Echocardiograp hy,2012,25(10):1032.

[3] Matthew J,Michael R,David S.Utility of On-Line Three- Dimensional Transesophageal Echocardiography During Percutaneous Atrial Septal Defect Closure[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions,2010,75(4):570.

[4] Amer M,Christian W,Jorge S,et al.Real-Time Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Patients with Secundum Atrial Septal Defects:Outcomes following Transcatheter Closure[J].J Am Soc Echocardiography,2011,24(4):431.

[5] Lodato JA,Cao QL,Weinert L,et al.Feasibility of real- time three-dimensional transesophageal echocardiography for guidance of percutaneous atrial septal defect closure[J].Eur J Echocardiogr,2009,10(4):543.

[6] Tony Abdel-mass,Yves Dulac,Assaad Taktak,et al.Assessment of Atrial Septal Defect Size with 3D-Transesophageal Echocardiography:Comparison with Balloon Method[J].A Jrnl of Ultrasound & Allied Tech,2005,22(2):121.

[7] 陶金松,高春恒,郑若龙.应用实时三维超声心动图测量ASD大小的价值[J].南通大学学报,2010,30(5):399. [收稿日期：2013-03-25 编校：徐强]