经脐单切口腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术1例报告
发表时间：2014-09-22 浏览次数：1727次
患者女，43岁，体重90kg，身高167cm，腹围112cm，体重指数32.3k舒耐，超重29.7kg;伴有运动后气促、胸闷，双下肢水肿及关节疼痛，无腹部手术史、糖尿病及高血压。决定行经脐单切口腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(single-incisiontransumbili-callaparoscopicRoux-en-Ygastr7cbypass,SITU-LRYGB)。术前经充分准备于2009年8月12日在气管插管全身麻醉下行SI-TU_LRYGB(图1)。患者取大字平卧位，脐下做3.0cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前、后鞘及腹膜，穿刺两枚12mmTrocar1枚5mmTrocar，分别为主、辅操作孔(图2)。缝合固定Trocar，注人CO:建立气腹，压力维持在12mmHg，置人10mm30度腹腔镜。探查腹腔，未见胃肠道损伤及占位，肝脏呈脂肪肝样变，腹腔内脂肪堆积明显，胃囊体积增大。直针经皮穿刺用胶管提拉肝左叶，显露胃小弯及责门部(图3)。用超声刀分离胃小弯上段小网膜及大弯侧大网膜，进人小网膜囊，并分离胃底部周围韧带，直线型切割吻合器经已分离的小弯系膜开始离断胃体，制作约50ml管型胃小囊，与远端胃完全分离。提拉大网膜及横结肠，显露reitz韧带，向远端测量土端空肠100cm，分离小肠系膜后用直线型切割吻合器于此处横断空肠，上提远断端空肠(结肠前)，与近端胃小囊用丝线缝合靠拢固定牵引，用超声刀于空肠及胃小囊分别做1cm小切口，置人直线型切割吻合器行胃空肠吻合，吻合飞约1.5cm。将胃管置人空肠内，用3-0可吸收丝线间断缝合关闭胃小囊缺口与空肠缺口，完成胃空肠吻合。经鼻胃管注人50ml美蓝，检查吻合口无渗漏后远端胃旷置。由空肠吻合口向下测量50cm空肠，将近端空肠与此处空肠丝线缝合牵引，超声刀于两肠段对系膜缘处分别做1cm小切曰，置人直线型切割吻合器行空肠空肠侧侧吻合，吻合口约2cm。用3-0可吸收丝线全层缝合空肠缺口.完成空肠空肠吻合再用3-0可吸收丝线连续缝合关闭小肠系膜裂孔。检查手术创面无活动性出血，无胃漏、胆漏、肠漏。胃肠吻合口旁放置引流管。去除肝脏牵引线，直视下拔除Trocar。分离脐部切口皮下，去除多余皮瓣，逐层缝合脐部切日。脐部整形，成OlllegaC状，恢复正常脐部结构(图4)。手术顺利，患者术中生命体征平稳.手术时间约170min，术中出血量约10ml患者术后回普通病房，术后无明显疼痛及发热，未使用止痛药物;术后第2天拔除尿管，可白解小便，下床单独行走.复查血常规及生化未见异常;术后第3天肛门排气，第4天拔除胃管，第6天排便，开始进无渣全流半量饮食术后第1天腹腔引流出60m1淡红色血性液体，第3天几乎无腹腔引流液，第4天拔除腹腔引流管，术后第9天出院二术后随访，术后1个月食欲厂降明显，进食量约为术前三分之一，无恶心、呕吐。术后3个月，体重75kg，减重15kg。术后1年，发现轻度贫血、吻合口溃疡，经保守治疗后痊愈。今年为术后第3年，体重74.5kg，期间体重未见反弹，共减重15.5kg,减去多余体重的52.2，目前进食量约为术前的一半，无运动后气促、胸闷等不适，无关节疼痛，血糖、血脂、尿酸等均在正常范围。讨论经脐单切口腹腔镜手术(singleincisionlaparoscopicsurgeW-,SIL别是近年新兴的微创外科技术，拥有极佳的美容效果。自1997年Navarra等21报道单孔腹腔镜胆囊切除术开始.SILS逐渐受到外科医生的注意，并开始应用于简单的手术如阑尾切除、胆囊切除。虽然手术步骤与传统多孔腹腔镜手术相似3但早年并未广泛应用于胃肠手术等复杂手术巾，随着技术水平的提高成熟，加之新型手术器械的发明,SiLS逐渐应用于各种腹部手术，是未来微创外科手术发展的亮.u传统腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)减肥效果明显巨持久，术后患者生活质量高，是治疗肥胖症的金标准术式刃木文作者报道了国内首例LRYGB'-0，此术式的原理是通过减少食物的摄人与吸收，从而达到减重目的，但传统LRYGB需于腹部做5一7个切U，患者创伤较大，距理想的美容效果尚存有一段距离胃旁路手术包括两个重要的吻合步骤，SITU-LRYGB无疑是胃肠手术中技术要求较高的手术之一与传统LRYGB相比，SITU-LRYGB的缺点是操作较困难，术中器械由同一原点出发，基本呈一水平线.无角度可言，且远离目标脏器，难度较高随着术者手术经验的累积，作者建议使用减重手术专用的加长型手术器械，术中Trocar尽量成交错角度，以便于操作此外，直针可经皮穿刺用胶管提拉肝左叶，以显露胃小弯及责门部Huang等的研究显示，与传统开展初期应严格把握手术适应证，可选择无腹部手术史、BMI不高于35k郭时的患者。LRYGB相比，SITU-LRYGB的减重效果相当，虽然手术时间较长，对术者技术要求较高，但对患者而言，切口恢复较快，腹部不留手术疤痕，美容效果更佳，患者满意度更高。本例患者术后3年，体重74.5kg，减重15.5kg，减去多余体重的52.2%，术后各种代谢疾病指标得到显著缓解，腹部无疤痕。SITU-LRYGB术后的常见并发症与传统LRYGB相似，早期并发症主要包括吻合口漏、胃肠道出血、切口感染等，晚期并发症主要包括内庙形成、吻合口狭窄、胃肠吻合口溃疡及部分微量营养素缺乏等，需接受手术或保守治疗〔6}。本例患者术后1年发生轻度贫血及吻合口溃疡，予以增加含铁饮食及口服铁剂，3个月后复查，贫血纠正;予以抗炎、制酸、对症治疗后溃疡痊愈。作者建议，术后患者应长期补充维生素，以减少贫血及相关维生素缺乏症的发生。吻合口溃疡的发生与胃小囊的大小有关，如胃酸分泌较多，刺激吻合口，出现溃疡的机会相对增加。Campo。等认为，小胃囊的大小是影响胃旁路术后减重疗效的独立因素。本例患者胃小囊约保留50ml,减重效果尚满意。但随着近年手术经验的累积，作者建议，胃旁路手术中保留胃小囊10}20ml，单纯性超级肥胖患者Rou、肠拌取150cm，合并2型糖尿病的患者则取15。一175cm，减重及代谢疾病的疗效更佳。较短的胆胰拌可减少胃空肠吻合口张力及形成小肠系膜裂孔庙的机会。SILS有一定的学习曲线，SITU-LRYGB要求术者具备娴熟的镜下定位、量度、缝合等技术。作者建议，术者可先行难度相对较低的手术，如阑尾、胆囊切除，再转化至较复杂的胃肠手术，随着手术经验的积累，手术时间可逐渐缩短，相关并发症发生率降低。总之，本例手术经验表明SITU-LRYGB是安全、有效的，其长期减重效果及相关并发症发生率尚待进一步观察研究。参考文献:胡三元.经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术[J].中华腔镜外科杂志(电子版). 2010(01)王存川,杨景哥,陈鋆,胡友主,何家驹,许朋,葛鹏,苏超.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术治疗肥胖症[J]. 中华外科杂志. 2007(05)王存川,陈均金,胡友主,许朋,徐以浩. 腹腔镜Roux-en-y分流胃旁路减肥术1例报告[J].中国内镜杂志. 2004(12)
