活动性强直性脊柱炎MRI诊断

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)为血清阴性脊柱关节病(spondyloarthropathies,SpA)的原型，无诊断金标准。既往临床诊断标准的客观依据为X线平片或CT骸骼关节炎但平片或CT难以判断炎症的活动性[1-3]。近年来，AS的治疗已从对症止痛治疗转变到阻断炎症进展\阻止关节结构损坏的疾病早期阶段=3]。因此，临床要求具有更高敏感性与较好特异性的活动性强直性脊柱炎(activeankylosingspondylitis,AAS)诊断标准一+群组研究证实引人MRI骸骼关节炎的诊断标准在平片骸骸关节炎阴性的可能As患者中能早期确诊约2/3的患者，但仍有约1/3的AAS患者不能纳人确诊标准并进行早期治疗。这是由于既往MRI的检查部位仍局限于骸骼关节(sacroiliacjoint,SIJ},未将亦较常见的上部脊椎炎症引人其中本研究将上部脊椎加人骸骸关节炎阴性患者的MRI检查部位，以提高AAS的诊断敏感性。1对象与方法1.1对象2007年3月至2011年2月根据1984年修订的纽约标准，临床拟诊可能为AS、平片SIJ检查达不到AS诊断标准患者48例，其中男性39例，女性9例，年龄1653岁，平均29.4岁。1.2方法1.2.1MRI检查方法 MRI检查使用GETWINSPEED1.5T或Philips Achiva3.0T磁共振成像仪。sIJMRI检查选择与骸骨长轴垂直的骼骨轴位快速抑脂T2w工，快速T1WI，扫描范围包括sIJ的上下缘;与骸骨长轴平行的骸骨冠状位快速抑脂T2WI,扫描范围包括骸骨前后缘，成像层厚4mm}8例加做骸骨轴位及冠状位快速抑脂增强T1WI胸椎检查以第7胸椎为中心，选择矢状位快速Tiw工、快速抑脂Tam，横断位快速抑脂Tam,6例加做冠状位快速抑脂T2W工，S例加做快速抑脂增强矢状位、轴位T1WI},1.2.2AAS的MRI观察指标综合文献。1.2.3AAS阳性的MRI标准综合文献1,3-11拟订SIJ和胸椎AAS诊断标准。满足下列条件之一者诊断为AAS阳性MRIo1SIJ前部真性关节软骨下有2个或2个以上的关节软骨下骨炎或骨髓水肿，I层图像即可(图1);如果只有I个病变，至少在连续的2层图像上显示关节软骨下骨炎或骨髓水肿(图2);2)sIJ单独出现的附着点炎(图3)或慢性炎症病变，另加1个或1个以上脊椎单位(1个脊椎单位指2个相邻的半个椎体及其关节)关节软骨下骨炎;3)不同脊椎单位的2个或2个以上不同部位的关节软骨下骨炎(图4,5)，或I个脊椎单位软骨下骨炎另加z个脊椎单位韧带附着点炎(图5,6)。1.2.4AAS的MR工诊断对平片阴性的可疑AS患者按设定MRI检查方法行sIJ或/和胸椎MRI检查。根据AAS阳性MRI标准，由2位主治医师以上职称的影像学医师阅片，二者意见一致者作出诊断。如sIJ表现为阳性AAS,停止检查。如sIJ表现为阴性AAs，加做胸椎MRI检查。SIJ和/或胸椎MRI检查AAS阳性患者临床进行治疗，全部患者追踪观察半年，以确诊或排除诊断。统计SIJ及SI)和/或胸椎MRI检查对AAS的诊断敏感性与特异性。1.3选择下例MRI征象作为AAS的观察指标:1)关节软骨下骨炎或骨髓水肿。指抑脂T2WI或/和抑脂增强T1WI显示的SIJ前部真性关节软·旨万、椎体终板下、椎小关节、肋椎关节及肋横突关节面下的高信号灶二伴有慢性炎症征象者不影啊骨炎的认定对于胸腰椎，包含2个骨端的1个关节单位计算为1个病变;2)附着点炎。抑脂T2WI或/和抑脂增强TIWI在肌腿、韧带或关节囊的骨附着部显示的高信号，包括SIJ软骨关节的前后部附着点，SIJ后部骨间韧带区、椎体前后角的前后纵韧带附着点、黄韧带、棘间韧带及棘匕韧带附着部，高信号可能延及骨髓、韧带本身及邻近软组织，但病变区周围不出现明显的液体积聚。每1个关节单位，即韧带或肌键附着的相邻2个关节骨端的附着点只计为1个病变。关节囊或韧带附着部的关节面下骨髓水肿，如病变小于关节面的1/2，计为附着点炎，如病变大于关节面的1/2，计为关节软骨下骨炎;3)慢性炎症。包括关节软骨下骨质硬化、软骨下骨侵蚀、关节面下脂肪沉积和关节强直。1.3统计学处理统计分析使用PASWStatistics18软件，数据以百分率表示，采用XJ检验，检验水准为双侧a-0.05,P<0.05认为差异有统计学意义。2结果48例临床可疑AS患者最终确诊AAS38例，sIJMRI检查真阳性20例，假阴性18例灵敏度52.6%;假阳性1例，真阴性9例，特异度90%}SIJ或/和胸椎MRI检查真阳性29例，假阴性9例，灵敏度76.3%;假阳性1例，真阴性9例，特异度90%}SIJ或/和胸椎MRI检查较单纯SIJ检查对ASS的诊断灵敏度高(xZ=4.653,P<0.05)3讨论目前AS常用的临床诊断标准有1984年修订的纽约标准、1990年SpAAmor标准、1991年SpA欧洲研究组(ESSG)标准及国际脊柱关节病专家协会(AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety,ASAS)中轴型SpA诊断标准。不同诊断标准各具优缺点，1984年修订的AS纽约标准仍是目前的基本影像学标准，其特异度较高，但灵敏度低，不能用于评价炎症的活动性变化。最新的AsaS标准将MR工散骼关节炎概念与X线平片能骼关节炎置于同等重要的地位。这使骸骼关节炎的诊断从炎症的骨期才能确诊进人到炎症早期的AAS既能确诊。因为临床治疗指南要求确诊的患者才能选用生物制剂进行治疗，AS确诊的提前有利于疾病的早期治疗，减少疾病的致残率}3's}oASAS标准的另一优点是标准化定义了影像征象的部位、特点与数量，这有利于提高诊断的客观性，使AS的诊断从经验诊断向循证诊断发展。ASAS标准的第3个意义是MR工标准可用于观察、评价疾病的疗效，有利于新药效果的客观评价〔3J。但该标准中单独使用影像学骸骼关节炎支路途径的平片，阴性髓骼关节炎仍有约1/3的AAS患者不能纳人诊断标准[8J0这是由于ASAS标准中活动性炎症的概念仍局限于sIJ，未将亦较常见的胸腰脊椎炎症引人标准。其次，As发生于胸腰脊椎的炎症可能与sIJ炎症并不同步，如果sIJ的急性炎症已经过去，而脊椎仍处于活动性炎症阶段，AsAs标准亦可能漏诊。这都会降低该标准的早期诊断敏感性。本研究对临床可能但达不到sIJ的AAs诊断标准的患者增加胸椎MRI检查，并试将胸椎炎症加人到诊断标准中，从目前的样本量看，这提高了AAS的诊断灵敏度，因选择病变部位充分参考了以往的研究文献，故仍保持较高的特异性。目前，4大诊断标准均将骸骼关节炎作为诊断AS的最重要依据。因此，对于临床可疑As,sIJ仍是包括平片、CT及MRI的首选检查部位;SIJ平片与MRI检查仍不能确诊患者，建议加做上部脊椎MRI。尽管AS可能累及全部脊椎，但每次检查全脊椎效率欠佳。有研究发现，AS累及频率最大的脊椎为T,，向上与向下累及频率均逐渐减少。因此，建议脊椎MRI检查部位为以T:为中心的胸椎，每个检查视野包括下部颈椎与上部腰椎。AS可累及脊椎多个部位，包括椎体前后角、椎体终板下、椎间盘、椎小关节、肋椎关节、肋横突关节、椎体及棘突的韧带附着部等多个部位1,9}为了能完整地显示全部脊椎病变.每次MRI检查应包括矢状面及横断面像，横断面检查宜根据矢状面像显示的可疑病变处定位或均匀选择每个胸椎成像众多研究}1.3-II〕发现STIR序列或抑脂T2WI序列比抑脂增强T1WI序列能发现更多的AAS病变，快速抑脂T2WI比STIR序列成像时问短，两者显示病变的效能相当，故推荐选用快速抑脂T2W工为常规序列。抑脂增强T1WI在观察者之间的一致性比抑脂T2WI更好，因此，对于活动炎症诊断存疑的病例，建议加用抑脂增强T1W工。快速T1WI序列有利于显示如脂肪退变、侵蚀、硬化、强直等慢性炎症或炎症后遗病变、因为MR工诊断AS的主要任务是观察AAs病变，因此本研究建议sIJ检查选择与骸骨长轴平行的半冠状位像抑脂快速T2WI,与骸骨长轴垂直的斜轴位像抑脂快速T2W工，快速T1WIo脊椎MRI检查选用矢状面T1W工与抑脂T2W工序列，横断面抑脂T2W工序列。对于表现不典型病例可加做2个方位的抑脂增强TIW工序列本研究使用了I.ST与3.0T两种MRI设备，由于部分成像参数不一致，理论上可能使受检患者的疾病检出敏感性不同。但本研究选用的MRI序列为抑脂T2WI与抑脂增强T1WI等自旋回波快速成像序列。众所周知，场强等于或大于1.5T的MRI设备，自旋回波序列图像信号强度、抑脂效果已无明显差别，且本研究所用MRI方法，除因场强要求加权成像参数不同外，其余可能影响图像信号强度、对比度及空间分辨力的参数均保持一致。从最终得到的图像看，两种MRI机型对骨炎或骨髓水肿、附着点炎的显示效果基本一致，因此未做对比研究。ASAS及以前的数个标准均选定骸骼关节炎作为诊断AS的基本条件。众多研究显示软骨下骨是活动性炎症的必要条件。因此，本研究也选择SIJ软骨下骨炎作为MRI阳性的基本条件之一只有当SIJ病变不能满足活动性炎症的诊断标准，而临床仍强烈疑似AAS时再选择胸椎作为ASS阳性标准的补充依据。Puhakk。等研究显示SIJ为一微动关节，其上部能骨与H}骨前后方关节边缘的连接纤维均为富含纤维软骨的韧带，韧带之关节面无滑膜组织，只有SIJ下部关节囊内衬有少许滑膜组织。sIJ前上部为含有关节软骨的真性关节，但骸骨与骼骨侧关节面的软骨组织成份不一，骨氏骨侧为透明软骨骼骨侧基本为纤维软骨既往研究阵川显示AS之iii关节炎往往先发生于骸骨侧之纤维软骨关节面下或sIJ前方的髓骼韧带附着点下、sIJ后方的版骼骨间韧带附着点下，既纤维软骨下骨炎。病变后期再引起骸骨侧关节软骨与软骨下骨损伤很少累及滑膜或出现较多关节积液的滑膜炎症表现As的上部脊椎为较常见受累部位，如椎体与椎间盘交界的椎体终板下、肋椎关节、肋横突关节、椎小关节、脊椎韧带附着点亦均为富含纤维软骨的邻近区域。因此，笔者推测，As可能是原发于纤维软骨病变后继发的炎症反应，其基本病变为邻近纤维软骨的骨炎与附着点炎，而非滑膜炎，这是As区另}J于以滑膜炎为基本病变的关节疾病的主要影像学特点。本研究显示，将胸椎骨炎与附着点炎纳人诊断标准，可明显提高MRI对AAs的诊断灵敏度，特异度无明显变化。需要注意的是，本研究提出的AAs阳性MRI标准是在临床符合可能AS标准的前堤下总结的客观诊断指标，但不能脱离临床依据成为独立的诊断标准AAS骸骼关节炎与脊椎炎症有时需要与早期脊椎结核等感染类疾病鉴别AAS病变往往多发、多一部位受累，病变部位邻关节面、邻韧带附着点，炎症常只局限于脊椎骨·轮廓本身，而不越过其解剖学边缘，无椎旁软组织肿胀或脓肿形成，关节腔无大量积液等特点早期脊椎结核等感染类疾病亦可能表现为关节面下或终板下骨炎，但大多单发，不伴附着点炎，病变常超出脊椎骨轮廓并累及周围软组织。不典型病例应密切结合临床表现才能避免误诊。参考文献 Sieper J,Rudwaleit M,Baraliakos X. 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