肾小球滤过率评估方法的临床适用性比较

　　作者：熊子波,高宙,熊祖应,陈丽,侯霜,贾少微　　作者单位：北京大学深圳医院肾内科(熊子波 熊祖应 陈丽 侯霜 罗琼)核医学科(高宙 贾少微)

　　【摘要】目的 探讨肾动态显像法，Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程在评估慢性肾脏病患者肾小球滤过率(GFR)的适用性。方法 选择慢性肾脏疾病(CKD)患者53例，以双血浆法99mTc-DTPA测的GFR为金标准，将其分为三组：A组22例GFR<60 ml•min-1•(1.73m2)-1，B组12例GFR60-90 ml•min-1•(1.73m2)-1，C组19例GFR>90 ml•min-1•(1.73m2)-1，将上述三种方法与双血浆法所测值进行相关分析，并在不同分组中进行比较。结果 肾动态显像法，Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程与双血浆法相关系数r分别为0.916(P<0.01)，0.847(P<0.01)、及0.873(P<0.01)。双血浆法与肾动态显像法，Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程所测GFR[单位：ml•min-1•(1.73m2)-1]分别为，A组(23.6±13.3)，(39.3±17.3)，(25.1±17.5)及(27.7±12.1)，B组为(69.8±9.1)，(71.9±10.0)，(56.9±13.1)及(72.1±14.2)，C组为(109.4±13.6)，(108.5±20.9)，(72.7±15.2)及(89.9±13.2)，结论 三种方法均与双血浆法测的GFR有较好的相关性;肾动态显像法适用于肾功能正常及轻度肾功能不全者， Cockcroft-Gault方程适用于中重度肾功能不全者，而改良简化MDRD方程能较好的评价我国慢性肾脏疾病患者的GFR。

　　【关键词】 肾动态显像法;Cockcroft-Gault方程;改良简化MDRD方程;肾小球滤过率

　　[Abstrac]: Objective To understand the applicability of the estimation of glomerular filtrate rate (GFR ) by renal dynamic image, modified abbreviated MDRD equation and Cockcroft-Gault equation in Chinese patients with chronic kidney disease(CKD). Method 53 CKD patients were diagnosed according to K/DOQI guideline. The patients were divided into three subgroups according to the GFR obtained by two-sample method and the correlation between three methods was analysed respectively. Result There was no difference between three methods and two-sample method. The GFR [ml•min-1•(1.73m2)-1] obtained from two-sample method, renal dynamic imaging, Cockcroft-Gault equation and modified abbreviated MDRD equation was displayed as follows: group A(23.6±13.3)，(39.3±17.3)，(25.1±17.5)and (27.7±12.1)，group B(69.8±9.1)，(71.9±10.0)，(56.9±13.1)and(72.1±14.2)，group C(109.4±13.6)，(108.5±20.9)，(72.7±15.2)and(89.9±13.2). Conclusion The GFR measured by these three methods has excellent correlations with two- sample method. The method of renal dynamic imaging was used in patients with normal or mild insufficient of renal function. Cockcroft-Gault equation was used in patients with moderate or serious insufficient of renal function. While, modified abbreviated MDRD equation can reflect renal function in different stages of CKD in Chinese.

　　Key words: Renal dynamic imaging; modified abbreviated MDRD equation;　 Cockcroft-Gault equation; Glomerular filtration rate.

　　肾小球滤过率(GFR)是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量(ml/min),它是临床评价肾脏功能的重要指标。如何准确评估肾小球滤过率，在延缓肾功能进展及防治慢性肾病并发症中有着重要意义。用99mTc-DTPA肾动态显像法测定肾小球滤过率是核医学中广泛应用的方法。在临床上，近来国外推荐Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程估算GFR。目前尚无文献对这三种方法同时进行评价。本研究以双血浆法99mTc-DTPA测得的GFR为参考标准,评价肾功能不同分期肾动态显像法，Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程在CKD患者中的适用性。

　　对象和方法

　　一、对象与分组 我院2004年6月至2005年9月住院患者53例,其中男31例,女22例,年龄22～79岁,平均年龄41.9岁，出现下述情况者不入选本研究:肾功能急骤下降、水肿、肌肉萎缩、肢体缺如、心力衰竭、酮症酸中毒、服用西咪替丁、甲氧苄胺嘧啶等影响血肌酐水平的药物，按双血浆法99mTc-DTPA测的GFR进行分组：A组GFR<60 ml•min-1•(1.73m2)-1B组GFR60-90 ml•min-1•(1.73m2)-1 C组19例GFR>90 ml•min-1•(1.73m2)-1。

　　二、研究方法

　　1、99mTc-DTPA血浆清除率(双血浆法)操作过程[1]：

　　1)测量方法 患者吃早饭，饮水300ml-500ml，20分钟后于前臂静脉弹丸式注入99mTC-DTPA 1ml，(大约185MBq，1ml)，准确记录注入时间。注射后2小时(T1，min;P1，cpm)及4小时(T2，min;P2，cpm)从分别另一侧前臂取静脉血4ml，肝素抗凝，离心后准确取血浆1ml，测定其放射性计数。

　　2)测量原理：计算公式：GFR=Din(P1/P2)/(T2-T1)exp[(T1lnP2)-T2ln P1]]/(T2-T1)。式中：D为注入体内药物的放射性计数;T1：自弹丸式注入放射性标记物至第一次采血时间;P1：T1时血浆中的放射性计数;T2：自弹丸式注入放射性标记物至第二次采血的时间;P2：T2时血浆中的放射性计数。D、P1和P2的单位为cpm/ml，T1和T2的单位为min。测得的GFR用体表面积标准化为GFR×(1.73/患者体表面积)，单位为ml•min-1•(1.73m2)-1。

　　3)放射性衰减的矫正方程。

　　矫正后的放射性计数=测得的衰减后的放射性计数×Exp[ln(2)×间隔时间/6.02]

　　2、99mTc-DTPA肾动态显像法(Gates法)：

　　1)测量方法①注射显像剂前、后分别采集注射器内显像剂的放射性计数;②注射显像剂后采集病人数据;③感兴趣区(ROI)的划定:划出肾脏范围及本底;④GFR的计算:总肾摄取率(%)=[(R-RB)/e-μχR+(L-LB)/e-μχL]/Pre-Post;总GFR=总肾摄取率(%)×100×9.81270-6.82519;Pre:注射前注射器内的放射性计数;Post:注射后注射器内的放射性计数;R:右肾放射性计数;RB:右肾本底放射性计数;L:左肾放射性计数;LB:左肾本底放射性计数;XR:右侧肾脏深度;XL:左侧肾脏深度;μ:99mTc在软组织中的衰减系数(0.153/cm);e:常数。

　　3、公式法预测GFR：所有患者血浆有关生化指标均在北京大学深圳医院检验科使用Olympus640全自动生化分析仪测定，血肌酐用碱性苦味酸法，血尿素氮用尿素酶法。我们应用的预测方程如下：

　　(1)Cockcroft-Gault方程：GFR=[(140-年龄，岁)×(体重kg)×(0.85女性)]/[72×血肌酐(mg/dl)]，其计算的GFR值以体表面积(BSA)标准化，体表面积采用Dubios方程计算：BSA=0.007184 ?体重(kg)0.425 ?身高(cm)0.725

　　(2)改良简化的MDRD方程：GFR=186×(Scr)-1.154×[年龄(岁)]-0.203×(0.742女性)Scr代表血清肌酐(mg/dL)[中国人×1.233]

　　三、统计学分析

　　应用SPSS10.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，GFR计算值和测量值的比较采用Pearson相关分析。

　　结果

　　一、患者一般情况

　　CKD的病因均为原发或继发的肾小球或肾小管间质疾病，其基本情况。其中A组22例GFR<60 ml•min-1•(1.73m2)-1，B组12例GFR60-90 ml•min-1•(1.73m2)-1，C组19例GFR>90 ml•min-1•(1.73m2)-1，

　　项目(n=53)

　　数值

　　年龄(岁)

　　41.9±14.2

　　身高(cm)

　　164.9±7.9

　　体重(kg)

　　59.8±10.1

　　收缩压(mmHg)

　　120.9±20.4

　　舒张压(mmHg)

　　73.3±11.7

　　血肌酐(μmol/L)

　　239.5±279.2

　　尿素氮(mmol/L)

　　10.4±9.5

　　血尿酸(mmol/L)

　　391.2±140.8

　　白蛋白(g/L)

　　40.5±5.5

　　24小时尿蛋白(g/d)

　　1.1±1.0

　　二、不同方程计算GFR、99mTc-DTPA肾动态显像法与99mTc-DTPA血浆清除率测的GFR有较好的相关性(见图1-3), 改良简化MDRD方程与双血浆法相关系数r为0.873(P<0.01)，Cockcroft-Gault方程与双血浆法相关系数r为0.847(P<0.01)，肾动态显像法与双血浆法相关系数r为0.916(P<0.01)

　　三种方法在不同肾功能分组中比较。

　　分组

　　改良简化MDRD方程

　　Cockcroft-Gault方程

　　肾动态显像法

　　双血浆法

　　>90ml/min

　　89.9±13.2*

　　72.7±15.2

　　108.5±20.9*

　　109.4±13.6

　　60-90ml/min

　　72.1±14.2*

　　56.9±13.1

　　71.9±10.0*

　　69.8±9.1

　　<60ml/min

　　27.7±12.1*

　　25.1±17.5*

　　39.3±17.3

　　23.6±13.3

　　*与99mTc-DTPA血浆清除率(双血浆法)进行相关分析 P<0.05

　　讨论

　　肾小球滤过率(GFR)不能直接测量，只能通过测量某种标记物的清除率间接获得。菊粉清除率被认为是评价GFR的金标准，但因操作繁琐及价格昂贵而在临床上难以推广。随着核医学的发展，99mTc-DTPA被常用来测定GFR，有研究报道双血浆法测定同位素的血浆清除率与多次取血法具有良好的相关性，是反映GFR的准确方法，因此国际核医学协会推荐将双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率作为临床科研的参考方法[2]。

　　早在1982年美国学者Gates建立了以肾脏摄取99mTc-DTPA的量来推算GFR，即Gates法[3]。由于99mTc-DTPA肾动态显像具有同时显示肾脏的形态和功能，方法简便无创，可以测定分肾功能的特点，而成为核医学中广泛应用的方法。但肾动态显像测定肾小球滤过率的影响因素较多，包括显像剂在血浆中与白蛋白结合的程度，肾脏感兴趣区(ROI)的勾划，本底ROI的选取，肾脏的深度及患者年龄等，本文对53名患者进行评估比较，发现肾动态显像法与双血浆法总体上是一致的，且相关性较高，但肾动态显像法更适用于肾功能正常及轻度肾功能不全者，提示该法可能还与患者肾脏疾病的严重程度，肾脏形态大小的改变有关;在Taylor的研究中证实，肾动态显像法测定GFR还与99mTc-DTPA在软组织中的衰减系数有关[4]。这可能与严重肾脏疾病患者存在水肿，营养不良等有关。

　　Cockcroft-Gault方程由Cockcroft DW和Gault MH两位学者在1976年提出的，他们认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相关[5]。本研究发现在肾功能正常及轻度肾功能不全者，Cockcroft-Gault方程明显低估了其真实的GFR值，这与北大一院的研究相一致[6]，在肾功能中重度损害时(GFR<60ml/min)，能够较好地反映其真实值，而国外开发此公式时，是从肾功能多数正常者中得出，这与本研究不相一致，这可能与种族，地域差异及饮食结构等有关。

　　MDRD方程是1999年美国MDRD(Modification of diet in renal disease)研究工作组通过对1070例西方CKD患者进行总结，以125I标记的碘酞酸盐肾脏清除率为金标准，开发出的一系列评估方程[7]。而简化MDRD方程包含血清肌酐、性别、年龄，种族4个变量，已经被美国CKD及透析临床实践(K/DOQI)指南推荐，广泛用于西方人群GFR的评估[8]。鉴于人种是影响该方程准确性的重要因素，我国于2006年通过多中心，大样本研究得出改良的简化MDRD公式，即需要乘以系数1.233[1]。在我们的研究中发现，在肾功能正常者中改良简化MDRD方程仍稍低估了GFR，这是因为在开发该公式时患者的GFR为39.8±21.2 ml•min-1•(1.73m2)-1，因此，对中重度肾衰竭患者的应用有较好的准确性。本研究表明，在不同肾功能分组的患者中，改良简化MDRD方程均能够与双血浆法有良好的相关性，能较好的评价我国慢性肾脏病患者的GFR。

　　总而言之，用肾动态显像法，Cockcroft-Gault方程和改良简化MDRD方程均与双血浆法99mTc-DTPA测的GFR有较好的相关性，在肾动态显像法适用于肾功能正常及轻度肾功能不全者，而Cockcroft-Gault方程适用于中重度肾功能不全者，改良简化MDRD方程能较好的评价我国慢性肾脏疾病患者的GFR。这为我们在临床实际工作中起到了较好的指导作用。

　　【参考文献】

　　[1] 全国eGFR课题协作组 MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估 中华肾脏病杂志 2006 10(22)：589-595.

　　[2] Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, et al Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on renal clearance. J Nucl Med, 1996, 37: 1883-1890.

　　[3] Gate GF. Glomerular filtration rate: estimation from fractional renal accumulation of 99mTc-DTPA (stannous). AJR Am J Roentenol, 1982,138: 565-570.

　　[4] Taylor A , Lewis C, Giacometti A et al. Improved formulas for the estimation of renal depth in adults J Nucl Med. 1993 Oct;34(10):1766-9.

　　[5] Cockcroft DW, Gault MH, Prediction of creatinine .clearance from serum creatinine [J]. Nephron 1976,16: 31-41

　　[6] 马迎春，左力，王梅，等. 肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病不同分期中的适用性. 中华内科杂志. 2005，4：285-289

　　[7] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):461-70.

　　[8] 王海燕,王梅,左力,主译 慢性肾脏病及透析的临床实践指南 北京:人民卫生出版社,2003 69 86