重症监护病房危重患者经皮扩张与传统气管切开术应用效果的比较

气管切开术是抢救危重症患者时建立人工气道的重要手段，经皮扩张气管切开术(PDT)是在Seldimger经皮插管术基础上发展而来，与传统气管切开术(OT )相比，是一种创伤小、操作简单、快速、并发症发生率低的气管切开方法’忍对本院采用PDT和OT的患者进行比较，报告如下:

1资料与方法

1.1病例选择:选择2009年6月至2012年.5月人住本院具备气管切开指征的患者114例，其中男性68例，女性46例;年龄18一99岁，平均(68.5士5.6)岁;重度颅脑外伤49例，脑血管疾病36例，多发伤12例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例，颈髓损伤4例，运动神经元病2例，其他原因致呼吸衰竭(呼衰)3例。

1.2方法:采用前瞻性对照研究.按完全随机设计.使用随机数字表法将人选的114例患者分为PDT组((58例)和UT组(56例)两组。

1.3临床资料的收集:记录人选患者的临床情况，主要包括:一般情况及血浆白蛋白，颈部长度与周径比值，手术过程中的平均动脉压(MAPS、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpOZ}，手术时间、手术切口大小、术中出血量、拔出气管切开导管后切口愈合时间、疤痕长度，围手术期并发症如术后出血和/或渗血、皮下及纵隔气肿、气胸、心律失常、支气管痉挛、误吸、甲状腺损伤等，后期并发症如气道狭窄、吞咽功能障碍、切口感染、气管一食管屡、气管套管脱出、甲状腺损伤、肉芽或者瘫痕等，手术病死率，计算患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统II ( APACHE Tf)评分。

114例患者均符合重症监护病房(I(:U)收治患者的标准，APACHE II评分>20分，均具备气管切开指征，无气管切开禁忌证(如气管切开部位的急性感染，颈部血管走行存在畸形影响手术操作，患者颈椎功能不稳定及年龄小于18周岁)。术前对患者进行充分评估，引人患者颈部长度与颈部周径比值作为患者气管切开难易程度的—评判标准。

1.4操作方法:PDT组患者取仰卧位，垫高肩部，颈部过伸，以第2一4气管软骨环颈前正中为穿刺点，常规消毒、2%利多卡因局麻后，将带有1一2 ml生理盐水的注射器接特制的气管穿刺针由穿刺点垂直插人气管，直到有气泡抽出，拔出钊芯，留外套管于原位，将引导钢丝弯头向下肢方向插人套管直到气管内，拔出外套管，留引导钢丝于原位，以引导钢丝为‘卜臼向两端分别进行长0.5一0.8 cm横行切口，用钝性分离钳扩张皮下组织，沿引导钢丝用扩张器扩开气管前组织及气管前壁后，将可引流气囊土滞留物的气管套管沿引导钢丝送人气管内，拔出套管管芯和引导钢丝，将气管套管留于原位，气囊充气并固定气管套管气管套管气囊上引流导管接球囊引流袋。OT组采用常规气管切开术。

1.5统计学方法:所有数据使用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数士标准差泞士、)表示，采用，检验，计数资料采用对检验，以P< 0.05为差异有统计学意义

2结果

2.1两组患者的一般资料比较(表1):PDT和OT两组患者年龄、男性比例、AP:}CHE II评分、颈部长度与周径比值、白蛋日等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05 )，有可比性。

2.2两组患者生命体征变化及手术情况比较(表2):PDT组手术前后}l.-1P , HR , sp0:的变化值明显小于OT组(均P<0.05)与OT组比较，PDT组手术时间和切口愈合时间均明显缩短，出血量明显减少，切口大小和疤痕长度也明显减小(均P< 0.05)。

2.3两组患者手术并发症比较:PD1'组仅有1例患者术后发生甲状腺损伤，手术并发症发生率为1.72%(1/58);OT组有9例术后出现并发症，其中切口感染2例、气胸2例、气管-食管缕1例、气道狭窄1例、套管脱出2例、气管内肉芽生长1例，手术并发症发生率为16.07%(9/56 )。两组患者手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P< 0.05 )。

3讨论

重症医学科需要集中收治危重症患者，相当一部分患者会出现呼衰，甚至需要长时间的机械通气治疗，因此长期人工气道的建立非常重要，也是关系到危重患者能否抢救成功的关键。指南推荐的是:如果预计患者不能早期拔出气管插管，应尽早给予气管切开山。但n'1、的并发症较多;而白从1985年Cia}li。等将PDT应用于临床后.经过多次改进.技术已经日臻成熟。

PDT具有下述优点:①操作时间短:本研究结果显示，PDT组气管切开时间明显短于OT组，PDT组在引导钢丝引导下扩张颈前组织及气管前壁，放置气管切开套管，减少了OT组分离组织、探查及止血的步骤。本科最快2 min就可以完成操作，与何忠杰等5’报道PD1'最快操作2 min相一致;由于PDT组对颈前组织牵拉及刺激较少，术中患者生命体征波动较少，与吕美荣等[f}l的报道结果相吻合。②切口小，术中出血少: PDT组仅皮肤有切口，皮下组织及气管前壁只是进行了钝性分离和打一张，所以置人气管切开套管后，周围组织及气管迅速回缩，起到压迫止血的作用，出血量一般约5 ml左右，较OT组明显减少。而n1'组需要分离颈前皮下组织及带状肌.直视下气管造屡，破坏了气管前壁的解剖结构，操作过程中创面出血较多③术后并发症少，愈合时间短:PD丁组由于周围组织和气管与气管切开套管紧密相贴，所以切口溢痰、意外脱管、术后漏气等并发症就不容易发生7;颈部皮肤切口较小，明显缩短切口愈合时间，且切口为横行切口，与颈部皮肤纹理平行，术后瘫痕小，切口更美观。

如果患者下领短小、下领关节活动受限、牙关紧闭、门暴露困难，困难气管插管时，应及时进行PDT.必要时可借助于纤维支气管镜引导进行PDT，以提高手术的可靠性与安全性。如果患者存在血小板减少导致的凝血功能障碍而又需要行PDT时，术前应输注血小板。

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