慢性丙型肝炎患者合并肝外自身免疫现象及自身抗体分析在与自身免疫性肝炎鉴别诊断中的意义

作者                 作者单位

赵平    吉林大学中日联谊医院消化内科，吉林 长春

王江滨  吉林大学中日联谊医院消化内科，吉林 长春

焦健　　吉林大学中日联谊医院消化内科，吉林 长春

丙型肝炎是输血后肝炎的主要原因，感染后易慢性化，并与肝硬化和原发性肝癌的发生密切相关，近年来随着对慢性丙型肝炎病毒研究的发展，人们还认识到HCV感染不仅可以引起在慢性病毒性肝炎中普遍可见的肝脏损害，还常合并自身免疫损伤及肝外病变，如高丙种球蛋白血症、糖尿病、干燥综合症、血管炎、迟发性皮肤卟啉病、肾小球肾炎、类风湿关节炎以及自身免疫性甲状腺炎等〔1～3〕，但目前临床上HCV感染者所并发的自身免疫现象以及自身免疫性疾病是否与血清中存在的自身抗体相关、存在自身抗体的HCV感染者并发自身免疫性疾病的几率以及对疾病的严重程度和转归有何影响等问题尚未达成一致意见〔4，5〕。本研究主要探讨慢性丙型肝炎并发自身免疫现象及其与自身抗体发生的关系，并分析了部分合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者的临床特征，同时评价了血清自身抗体水平在鉴别AIH与丙型肝炎中的价值，以进一步探讨AIH与慢性丙型肝炎之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为吉林大学中日联谊医院消化科2003年1月至2009年8月住院及门诊患者，其中慢性丙型肝炎患者467例，经抗HCV及HCVRNA检测证实为HCV感染，男241例，女226例，年龄40～70岁，平均年龄(53.72±18.46)岁;自身免疫性肝炎患者35例，男7例，女28例，平均年龄(43.45±12.21)岁。诊断符合2000年中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学分会联合修订病毒性肝炎防治方案中的临床诊断标准及2004年中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学会丙型肝炎防治指南中有关标准〔6〕。除外甲型、乙型、丁型及戊型肝炎病毒感染，除外嗜酒以及应用免疫调节药物等因素。慢性乙型肝炎对照组患者330例，年龄、性别、体重指数与上述病例相匹配。 AIH诊断标准:参照2002年美国肝脏病学会制定的AIH诊断标准。

1.2 研究方法 HBVDNA、HCVRNA检测采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)技术，试剂由中山大学达安公司提供。HCVRNA定性及基因分型采用PCR微板核酸杂交酶联免疫吸附试验(ELISA)法，试剂由广州第一军医大学蓝星公司提供。抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)检测采用间接免疫荧光法(IIF)结合生物薄片的马赛克技术(BIOCH IPMOSIC TECHNOLOGY)。血清抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体(LKMA1)、抗线粒体抗体(AMA)应用ELISA法进行检测。自身抗体检测相关试剂均由德国欧蒙公司提供。甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)采用放射免疫法进行检测，试剂由北京科美东雅生物技术有限公司提供。

1.3 统计学方法 率的比较采用χ2检验，均数比较采用t检验。P值取双侧。用几何均数反映抗体平均滴度。

2 结 果

2.1 慢性丙型肝炎患者自身免疫现象合并状况调查及其与慢性乙型肝炎的比较 慢性丙型肝炎单纯合并自身抗体者152例(32.55%);合并自身免疫病，如糖尿病(6例)、甲状腺炎(2例)、肾小球肾炎(3例)、溃疡性结肠炎(4例)、甲状腺功能亢进(5例)、甲状腺功能减退(2例)、类风湿关节炎(3例)、血管炎(1例)等26例(5.57%);对照组330例慢性乙型肝炎患者中单纯合并自身抗体者29例(8.79%)，与慢性丙型肝炎组比较有显著差异(P<0.05);未见合并自身免疫病。

2.2 合并自身免疫现象慢性丙型肝炎患者自然状况和肝功能状况调查 慢性丙型肝炎患者是否合并自身免疫现象与性别、年龄以及病程均无明显关系;合并自身免疫现象慢性丙型肝炎患者血清ALT及TBIL水平高于不合并自身免疫现象慢性丙型肝炎者(P<0.05);GGT与ALB在两组患者间无显著差别，见表1。

2.3 合并自身免疫现象慢性丙型肝炎患者血清不同自身抗体阳性率及抗体水平及其与自身免疫性肝炎的比较 慢性丙型肝炎合并自身免疫现象患者血清ANA、SMA、LKMA1、TMA、TGA阳性率分别为39.3%、41.0%、8.4%、10.1%和10.1%;自身免疫性肝炎患者血清ANA、SMA、LKMA1、TMA、TGA阳性率分别为40.0%、51.4%、11.4%、0%和0%。慢性丙型肝炎合并自身免疫现象患者与自身免疫性肝炎者ANA、SMA和LKMA1的阳性率比较无显著性差异，而TMA、TGA则主要见于合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者。AMA在两组中均未检出。

2.4 合并自身免疫现象慢性丙型肝炎患者自身抗体水平及其与自身免疫性肝炎的比较 自身免疫性肝炎患者血清ANA、SMA和LKMA1自身抗体水平明显高于丙型肝炎合并自身免疫现象者，两者比较具有显著性差异(P<0.05)。丙型肝炎合并自身免疫现象者血清ANA及SMA抗体滴度很少高于1∶160(其中仅有1例SMA达到1∶160)，而自身免疫性肝炎患者的ANA和SMA滴度常在1∶160以上，见表2。表1 伴/不伴自身免疫现象慢性丙型肝炎患者自然状况及肝功能状况比较与不合并自身免疫现象慢性丙型肝炎比较：1)P<0.05　表2 合并自身免疫现象慢性丙型肝炎自身抗体水平分析及其与自身免疫性肝炎的比较

3 讨 论

随着对慢性丙型肝炎患者肝外表现的深入研究，HCV感染与自身免疫的关系日益受到众多学者的重视。自身免疫是机体对自身组织产生过于亢进的免疫应答表现，病毒感染可能是诱发自身免疫的重要因素之一。已有研究结果证实，诱发自身免疫是HCV致病的一个重要机制，约1/3的HCV感染者血清中可检测到自身抗体,如：ANA、SMA、LKMAI、AMA、TGA、TMA、抗肝细胞膜抗原、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞质抗体等〔7〕。文献报道慢性丙型肝炎出现自身抗体的几率高达38%，提示HCV感染可诱发机体产生自身免疫〔8，9〕。本实验共检测467例慢性丙型肝炎患者及330例慢性乙型肝炎患者血清自身抗体，其中慢性丙型肝炎单纯合并自身抗体者为152例，占32.55%。合并自身免疫病，如糖尿病、甲状腺炎、肾小球肾炎、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿关节炎等26例，约占5.57%;330例慢性乙型肝炎单纯合并自身抗体者为29例，占8.79%，未见合并自身免疫病表现者，上述结果表明，HCV感染与自身免疫密切相关。

近年来由于人们发现某些AIH患者可同时出现HCV感染的标志物，而部分HCV感染者血清中亦可检测到多种非特异性自身抗体，并可合并自身免疫的临床表现，因而两者的关系更加密切，同时也给诊断和治疗带来许多新问题。虽然在大多数情况下丙型肝炎与自身免疫性肝炎较容易鉴别，但是当病毒感染和自身免疫现象共存时，由于激发丙型肝炎自身免疫反应的抗原较弱，鉴别常比较困难。值得注意的是AIH与慢性丙型肝炎在治疗原则上截然不同，AIH首选皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂治疗，但对慢性丙型肝炎则列为相对禁忌证，而应以干扰素治疗为主。然而干扰素除抗病毒作用外，还能诱导某些细胞因子基因的表达，增强免疫活性细胞作用，提高白细胞抗原(HLA)在细胞表面的表达水平，从而诱发或加重自身免疫。不恰当的应用干扰素会使自身免疫性肝炎病情恶化，而盲目应用免疫抑制剂会加重丙型肝炎患者的病毒血症。因此探讨HCV感染合并自身免疫现象和自身免疫性肝炎时自身抗体的发生率以及抗体水平可能具有重要意义。有研究表明ANA和SMA同时阳性提示患有AIH。另外，其他类型肝病患者有时也可检测到非特异性自身抗体如ANA、SMA等，但通常抗体效价低，也不具有特异性。本研究检测了178例慢性丙型肝炎合并自身免疫现象患者及35例自身免疫性肝炎患者不同自身抗体阳性率。结果表明，慢性丙型肝炎合并自身免疫现象患者ANA、SMA、LKMA1、TMA、TGA阳性率分别为39.3%、41.0%、8.4%、10.7%、10.1%。自身免疫性肝炎患者ANA、SMA、LKMA1、TMA、TGA阳性率分别为40.0%、51.4%、11.4%、0%和0%。提示慢性丙型肝炎合并自身免疫现象患者与自身免疫性肝炎者ANA、SMA和LKMA1的阳性率比较无显著性差异，TMA、TGA主要见于合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者。TMA、TGA是甲状腺特异性自身抗体，提示HCV感染能促进甲状腺自身抗体的产生，其可能原因不能排除甲状腺组织成分与HCV结构有部分相似性。

本研究还观察比较了丙型肝炎合并自身免疫现象及自身免疫性肝炎患者的自身抗体水平，对178例慢性丙型肝炎合并自身免疫现象者及35例自身免疫性肝炎患者血清自身抗体水平进行分析，结果表明自身免疫性肝炎患者血清ANA、SMA和LKM1A自身抗体水平明显高于丙型肝炎合并自身免疫现象者，两者相比较显著差异(P<0.05)。丙型肝炎合并自身免疫现象者血清ANA及SMA抗体滴度很少超过1∶160(其中仅有1例SMA达到1∶160)，而自身免疫肝炎组ANA和SMA滴度常在1∶160以上。

有报道认为自身抗体的类型及水平反映着机体自身免疫紊乱水平，而且也是慢性肝病的诊断、治疗、判断预后的重要依据〔10，11〕。有文献报道，自身抗体的出现并不影响丙型肝炎的病情。CHC合并与不合并自身免疫现象者的临床表现和生化指标没有显著差异，非器官特异性自身抗体的存在虽然可能与病人的年龄和慢性肝病的病程及病情严重程度相关，但无独立的致病作用。自身免疫的血清学标志的临床意义仍是一个值得讨论的问题。本研究对丙型肝炎合并与不合并自身免疫现象患者自然状况和肝功能状况进行了调查结果发现，慢性丙型肝炎合并自身免疫现象与否在性别、年龄以及病程上均差异无显著性。合并自身免疫现象慢性丙型肝炎患者血清ALT及TBIL水平高于不合并自身免疫现象慢性丙型肝炎者。GGT与ALB在两组患者间无显著差别。提示与不合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎相比合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者病情相对较重。关于究竟如何评价自身抗体与丙型肝炎病情的关系，还有待于进一步的临床加以验证。

总之，正确区别合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎和抗HCV阳性的AIH极为重要。但慢性丙型肝炎合并自身免疫现象的具体发病机制目前尚不清楚，相关问题尚需要进一步大样本深入探讨。

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