清肝化瘀口服液对原发性肝癌介入治疗后免疫功能影响的临床研究

作者                            作者单位

王永中   河北医科大学第四医院介入放射科，河北 石家庄 050011 消化内科

姚树坤   河北医科大学第四医院介入放射科，河北 石家庄 050011 消化内科

高立明   河北医科大学第四医院介入放射科，河北 石家庄 050011 消化内科

李智岗   河北医科大学第四医院介入放射科，河北 石家庄 050011 消化内科

谷铁树   河北医科大学第四医院介入放射科，河北 石家庄 050011 消化内科

肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是目前公认针对不能手术切除原发性肝癌(PHC)的安全、有效、可反复的首选常规治疗方法〔1〕。但由于TACE术后可造成肝组织缺血缺氧，导致机体整体功能特别是免疫功能的严重损害。如何改善TACE术后PHC患者的免疫功能，降低术后肿瘤的复发率，延长生存期，成为提高治疗效果的关键。以往报道清肝化瘀口服液对肝癌患者癌前病变及癌变有明显的阻断作用，可以提高PHC患者自身免疫能力，增强机体免疫活性细胞，提高杀伤残存肿瘤细胞的能力〔2〕。本研究从免疫学和肝癌细胞生物学行为以及患者TACE术后生存质量等方面阐明清肝化瘀口服液治疗PHC的机制,系统观察中药清肝化瘀口服液对PHC介入治疗的辅助作用，进一步探讨中药治疗肝癌的作用机制。

1 资料与方法

1.1 病例选择

随机选取我院2006年2月至2007年2月住院的PHC患者60例，男38例，女22例，年龄48～65岁，平均(56.3±7.7)岁。入选标准：①组织学检查为原发性肝癌;②影像学检查有明确实性占位;③甲胎蛋白(AFP)>200 μg/L。按照1977年全国肝癌协作会议制定的分期标准进行分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期42例，Ⅲ期10例。随机将患者分为实验组及对照组。实验组(TACE+中药组)30例，男20例，女10例，平均年龄(57.5±8.7)岁，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例。对照组(单纯TACE组)30例，男18例，女12例，平均年龄(56.9±7.9)岁，其中Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期4例。两组年龄、性别差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

肝动脉化疗栓塞：采用Seldlinger穿刺技术，股动脉导管一次介入法进行灌注化疗栓塞。化疗方案：5-氟脲嘧啶750 mg、吡喃阿霉素40 mg、卡铂100 mg，与碘化油混成乳剂，缓慢注射栓塞。中药治疗：在肝动脉化疗栓塞第2天开始服用清肝化瘀口服液，每次20 ml，每日2次，饭后服用，连续4 w。

1.2.2 检测指标

分别于肝动脉化疗栓塞前1 d和介入术后第28天早晨空腹静脉采集样血5 ml，分装不抗凝管与抗凝管(0.3 mol/L EDTANa2 100 μl,抑肽酶2 500 kU)，低温离心(4℃，2 500 r/min,10 min)，分离血清和血浆，-30℃保存待测。采用流式细胞术进行外周血NK细胞活性、CD3、CD4、CD8及AFP测定，选用三色荧光标记的免抗试剂直接荧光染色。荧光标记试剂、红细胞裂解液及同型对照均为美国BD公司的产品。取抗凝血1 ml，先将白细胞数调至(4.0～10.0)×109/L，在管底部加入CD3/CD4/CD8三色直标荧光抗体20 μl和混匀的肝素抗凝血100 μl，彻底混匀后室温避光30 min。加红细胞裂解液1 ml于试管内充分混匀，室温避光保存15 min，上机检测。病灶变化及肝外转移的检测:CT和(或)彩色多谱勒超声检查肿瘤最大直径乘以其垂直直径与治疗前比较;CT和(或)超声及胸片检查，观察肺、骨、脑及淋巴结的转移情况。生活质量评价: 根据卡氏功能状态(Karnosky performance status, KPS)评分，以治疗后较治疗前增加>10分为改善，减少>10分为下降，变化≤10分为稳定。

1.2.3 疗效判定

按照WHO制定的实体瘤客观评价标准：①完全缓解为病灶全部吸收;②部分缓解为病灶部分缓解;③无变化为病灶无变化;④病情进展为病灶进展。

1.3 统计学处理

数据处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以x±s表示，组间比较采用成组设计的t检验;同组治疗前后比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。

2 结 果

2.1 临床疗效

TACE+中药组完全缓解0例，部分缓解11例，无变化13例，病情进展6例，总有效率36.7%;单纯TACE组完全缓解0例，部分缓解6例，无变化12例，病情进展12例，总有效率20.0%;TACE+中药组治疗有效率高于单纯TACE组(P<0.05)，说明TACE+中药组临床疗效明显高于单纯TACE组。

2.2 免疫功能及AFP的变化

TACE+中药组治疗后NK细胞、CD3、CD4、CD4/CD8较治疗前明显升高(P<0.05或P<0.01)，AFP较治疗前明显降低(P<0.01);单纯TACE组治疗后NK细胞、CD3较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01);单纯TACE组NK细胞活性、CD3、CD4、CD4/CD8比值明显低于TACE+中药组(P<0.01);而AFP则明显高于TACE+中药组(P<0.05)(表1)。表1 两组治疗前后免疫指标及AFP的变化情况(略)

2.3 对肝外转移的影响

单纯TACE组发生肝外转移14例，转移率46.7%;TACE+中药组发生肝外转移6例，转移率20%。

2.4 生活质量

TACE+中药组生活质量改善11例(36.7%)，稳定13例(43.3%)，下降6例(20%);单纯TACE组生活质量改善6例(20%)，稳定9例(30%)，下降15例(50%)，TACE+中药组改善率高于单纯TACE组(P<0.05)，说明TACE+中药组生活质量改善明显优于单纯TACE组。

2.5 不良反应

TACE术后单纯TACE组发生发热、黄疸、恶心、腹胀等不良反应24例(80%)，TACE+中药组发生上述不良反应14例(46.7%)，TACE+中药组不良反应明显少于单纯TACE组(P<0.01)。

3 讨 论

TACE是目前临床治疗原发性肝癌的有效措施之一，其机理在于TACE是利用肝脏双重血供和肿瘤供血90%来自于肝动脉的解剖特点，经肝动脉介入化疗后，化疗药物可在第一时间到达肝肿瘤的动脉血供，使化疗药物在肿瘤组织内达到高浓度;肝动脉栓塞后，肿瘤组织内血流缓慢，减慢药物消失的时间;化疗药物与超液化碘油制成的乳剂呈油包水状态，不仅起栓塞肿瘤的末梢血管的作用，且造成肿瘤局部持续缓慢释放的化疗环境，更充分发挥局部化疗的作用，对抑制肿瘤生长、减低瘤负荷和改善生存质量方面有良好的临床效果，提高患者生存率方面也取得明显进展。但是单纯TACE治疗的总体疗效仍然欠佳，经过TACE治疗后，患者机体免疫功能和肝功能下降是其中主要原因之一，如何减轻TACE后不良反应，提高临床疗效是目前临床医生面临的重要课题〔3～4〕。

TACE治疗后常出现恶心、呕吐、食欲不振、白细胞下降、脱发、乏力及肝功能损害等不良反应极大地影响了TACE的应用范围和治疗效果。动物实验与临床研究表明，许多中药制剂与TACE联合应用于原发性肝癌的治疗，不仅减少了TACE的不良反应，而且能够提高治疗效果，改善患者的生存质量，从而成为当今肿瘤学界的一项研究重点〔5〕 。本研究TACE+中药治疗前后NK活性、 CD3、CD4、CD4/CD8 比较差异有统计学意义，与单纯TACE组相比也显著增高，提示TACE后中药序贯治疗能够改善患者免疫功能，便于杀伤残存的肿瘤细胞，减少癌细胞扩散转移的几率，在减轻不良反应和免疫抑制方面等均取得了明显效果。Stockland 等〔6〕研究表明，许多患者经过多次TACE治疗后，最终的死因不是肝癌本身或转移所致的器官功能衰竭，而是不可逆转的肝硬化、门脉高压综合征及肝功能衰竭，这种肝功能的损害势必影响到患者的远期生存。徐伯平等〔7〕研究表明，中药制剂能够改善肝功能、延长AFP持续下降的时间、降低肝储备功能损害，从而提高肝癌患者TACE的适应性和耐受性。本研究结果表明，中药贯序支持治疗可减轻肝功能损害，对抗术后不良反应，减轻免疫抑制，在提高TACE临床疗效和改善生存质量等方面可起到重要作用，为临床应用中药治疗肝癌提供了理论依据。既往研究〔2〕已揭示清肝化瘀方药可以提高PHC患者自身免疫能力，增强机体免疫活性细胞，提高杀伤残存肿瘤细胞的能力;与机体免疫系统、内分泌系统、神经系统等相互影响与协调，共同维持生命机制的稳定与平衡，具有辅助抗肿瘤作用、减少介入治疗的不良反应等功能。其成分以健脾理气、清热解毒、祛瘀散结、扶正祛邪中药为主。本研究表明，TACE治疗后辅以中药治疗可显著提高患者自身的免疫能力，增强机体免疫活性细胞，提高杀伤残存肿瘤细胞的能力，为延长生存期奠定基础。

总之，扶正培本是中医药防治肿瘤的基本法则，中药制剂应用于原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗中具有增效、减毒、不良反应少、使用方便、价廉等特点。虽然在整个治疗过程中，中药处于辅助治疗的地位，但在提高TACE患者的免疫力、改善症状、减轻TACE的不良反应、减少肝功能损害、提高生存质量等方面显示出了一定的优势。随着药理及临床研究的深入，将会有更多的中药制剂应用于TACE中。

【参考文献】

1 李天晓,樊青霞,王瑞林. 恶性肿瘤介入治疗学〔M〕.郑州:河南科学技术出版社,2000：233.

2 姚树坤，殷 飞，王 娜.清肝化瘀方药对原发性肝癌患者的疗效及对细胞免疫功能的影响〔J〕. 临床荟萃, 2006;21(18):1300-2.

3 张天泽,徐光炜. 肿瘤学〔M〕.第2版.天津: 天津科学技术出版社, 2005：1602.

4 Geschwind JF. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma: where does the truth lie 〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2002;13(10):991-4.

5 张中华，陈衍智.中药配合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌临床观察〔J〕.实用肿瘤学杂志,2005;19(3):211-3.

6 Stockland AH, Walser EM, Paz-Fumagalli R, et al. Preoperative chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma undergoing liver transplantation: influence of emergent versus elective procedures on patient survival and tumor recurrence rate〔J〕. Cardiovasc Intervent Radiol，2007;30(5):888-93.

7 徐伯平，张亚奇，李升平，等. 化瘀健脾疏肝法对改善肝癌术后肝功能的影响〔J〕. 中国中西医结合杂志, 2001;21(10):742-3.