急性红白血病的生物学特征与临床疗效研究

作者                    作者单位

曾蓉    华中科技大学附属协和医院血液科，武汉 430022

陈燕　　华中科技大学附属协和医院血液科，武汉 430022

Abstract The objective of this study was to investigate the biological characteristics and the therapeutic effect in patients with acute erythroleukemia (AMLM6). Morphology, immunophenotype and cytogenetics were retrospectively analyzed in 29 patients with AMLM6 and were compared with 30 AMLM2 patients. The results showed that there were immature cells (2%-10%) and erythroblast, and puncture of bone marrow revealed myelodysplastic features involving multiple hemopoietic lineages in bone marrow of 19 patients. Flow cytometry indicated that the expression frequency of GlyA in M6 significantly increased (66.67±23.86)% and higher than that in M1, M2, M3, M4 and M5 (P<0.01). The expression frequencies of HLADR (60.00±24.79%), CD34 (40.00±24.79%), CD38 (33.33±23.86%) in M6 were high, and the frequencies of myeloid immunophenotypes CD13 (66.67±23.86%), MPO (33.33±23.86%), CD33 (46.67±25.25%), CD15 (33.33±23.86%), CD117 (46.67±25.25%) were common as well in M6. Lymphocytic immunophenotypes CD3, CD4, CD19 were detected in part of patients with M6, and the expression frequencies of CD4 was 26.67%. The expression frequences of CD38, CD33, CD15, MPO in M6 were less common than that in M2 (P<0.01). In 4 out of 9 M6 patients the chromosomal abnormatility (44.44%) was seen, in one of which complex chromosome abnormality was found. The complete remmision rate of M6 patients was 29.41%, and lower than that of M2 patients (68.18%, P<0.01). It is concluded that GlyA is a specific immunophenotype in M6, which can help to distinguish M6 from other types of acute myeloid leukemia. Poor clinical therapeutic response may correlated with its biological characteristics.

Key words acute erythroleukemia, AMLM6, immunophenotype, karyotype

M6是一种异质性血液系统恶性肿瘤，可同时累及多个细胞系，临床预后较差。由于该亚型急性白血病相对少见，对其生物学表型了解不多，为进一步探讨M6的生物学特征与化疗效果的关系，我们对29例M6初治病例的临床资料进行了分析，现报告如下。

材料和方法

病例选择

29例M6患者均为我院1995-2005年初治住院病人，符合2001年WHO造血组织肿瘤分类诊断标准，其中男19例，女10例，年龄7-68岁，中位年龄43岁。随机抽取我院1995-2005年进行免疫学分型的初治M2住院病例30例作为对照。为进一步比较GlyA抗原的变化，另选择M1 20例，M3 15例，M4和M5共15例进行免疫分型作为对照。

中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007; 15(3)急性红白血病的生物学特征与临床疗效研究形态学检查

骨髓及外周血片经瑞氏染色分类，同时进行细胞化学染色，包括髓过氧化物酶，非特异性酯酶、糖原染色的细胞学检查。

免疫学分型

治疗前采取患者骨髓，肝素抗凝，采用流式细胞仪检测。所用的单克隆抗体包括HLADR、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD16、CD19、CD20、CD22、CD33、CD34、CD36、CD38、CD56、CD71、CD117、MPO、GlyA、cCD79a。阳性病例判断标准依据EGIL标准：淋系抗原阳性细胞≥20%，髓系抗原阳性细胞≥20%，MPO≥10%。

染色体核型分析

治疗前采取骨髓，直接法或24小时培养法处理标本，用G带或R带法显带，根据国际人类染色体(ISCN 1995)命名核型。

治疗方法

M6病例及对照组M2病例多采用标准D(H)A方案化疗，仅2例M6采用CAG方案(D：柔红霉素，H：高三尖杉酯碱，C：阿克拉霉素，A：阿糖胞苷，G：粒细胞刺激因子)。

疗效判断标准

参照参考文献[1]判断完全缓解(CR),未缓解(NR)。

统计学方法

F检验，抗原阳性率估计95%的可信区间。

结 果

外周血涂片

29例M6患者外周血片中均可见外周血幼稚细胞，幼稚细胞所占比例不一，原始粒细胞+早幼粒细胞为2%-10%，但均可见有核红细胞。

骨髓穿刺细胞学检查

除1例骨髓增生减低外，其余28例增生明显活跃或极度活跃。所有病例非红系原始细胞记数(NEC)>20%，红系细胞记数>50%，19例存在多系发育异常，红系以细胞巨幼变为主，巨核系以淋巴样小巨核细胞为主，粒系可见PelgerHeüt畸形及Auer小体，幼红细胞PAS呈+ — +++。

免疫学分型

本组M6病例GlyA的阳性表达率为(66.67±23.86)%，明显高于其在M2、M1、M3、M4及M5中的阳性表达率(P<0.01)。GlyA在M1、M2、M3、M4和M5、M6中的阳性表达率具体见表1。

本组 M6病例除表达上述抗原外，髓系抗原主要表达CD13、CD33、CD117、CD15、MPO，其中CD13、CD117的阳性表达率在M6和M2之间差异没有统计学意义(P>0.05)。CD33、CD15、MPO在M6中的阳性表达率低于M2(P<0.01)，以上抗原在M6与M2中的阳性表达率具体见表2。本组M6病例不伴CD14表达。部分M6病例伴有淋系抗原的表达，如CD3、CD4、CD7、CD19，其中CD4阳性表达率较高达26.67%,一般仅伴有单一淋系抗原表达。M6与M2免疫表型比较具体见表2。

核型

本组29例M6病例中进行染色体核型分析9例，4例(44.44%)患者具有染色体核型异常，染色体核型异常分别为46,xy,cht(6)40%;46,xy,c(87%),+mar(13%);46～47,xx,+21[3]20%;49,xy,dup(1)(q3241),+4,+5,+8,其中1例为复杂染色体核型异常(i>3处染色体数量异常和/或结构异常)(cht:染色单体;mar:母源;dup:重复)。

疗效

本组M6病例化疗21例，其中17例的疗效可以进行判断。化疗完全缓解(CR)5例，CR率为29.41%;对照组M2病例中化疗26例，其中22例的疗效可以判断，化疗完全缓解(CR)15例，CR率为68.18%。两者相比较，M6化疗CR率低于M2化疗CR率(P<0.01)。对伴有多系发育异常的的M6病例化疗，结果无1例缓解。

讨 论

M6作为造血系统的肿瘤性疾病[3]，除存在原始细胞数量异常，骨髓细胞学检查往往存在多系发育异常，累及二系或三系，形态学表现复杂，给M6的诊断带来一定的困难，易与MDS混淆。此时原始细胞计数成为辨别的要点，有核红细胞PAS +—+++，特别是强阳性也可以辅助诊断M6，而M6化疗效果不佳可能也与这个特点有关。

AML由于细胞发生克隆增殖的阶段不同, 存在某些系列多样性和异质性，单一依据细胞形态学及组织化学染色诊断急性白血病已显得不足。随着MICM分型的提出，用单克隆抗体分析白血病细胞表面的免疫标志, 从而进一步明确白血病细胞的起源及分化程度,为临床诊断及治疗，判断预后提供了重要的依据。本研究中M6的GlyA的阳性表达率明显高于M2(P<0.01)。Kemmitz等[4]用40种单克隆抗体分析了136例AML病例的免疫表型，5例诊断为M6的病例GlyA均为阳性，而其他亚型表达均为阴性。SanMiguel等[5]回顾性研究了98例AML病例，其中5例M6病例4例GlyA阳性表达，其他病例表达阴性。然而，以上研究中的M6病例数较少，而本研究中M6病例数达29例，进一步证明M6特征性表达GlyA是鉴别M6与髓性白血病其他亚型的一个重要指标[6]。

本研究中M6除特征性表达GlyA外，HLADR、CD34、CD38阳性表达率也较高，部分病例伴有淋系抗原的表达,如CD3、CD4、CD19，其中CD4的表达高达26.67%，且一般仅伴有单一淋系抗原表达。通过分析这些抗原的表达，可以探知M6的起源。过去很多学者认为CD34是造血干细胞的标志，认为白血病起源于造血干细胞;可是最新的研究表明，并非所有CD34阳性的细胞均是造血干细胞，相反其中98%以上是早期和晚期的造血祖细胞，所以CD34+是造血干/祖细胞的标志[7]。造血干细胞白血病具有髓淋两系同时或先后受累，或白血病细胞表型跨越髓淋两系的特点，此类白血病在临床上极为少见，而大多数的白血病仅累及髓系或淋巴系或某一个细胞系，甚至某一系的某一个分化阶段。因此，M6并非传统观点认为的起源于造血干细胞的白血病，而是恶变扩增的粒红祖细胞阶段[3,7]。本组M6病例中髓系抗原的阳性率高低依次为CD13>CD33，CD117>CD15，MPO>CD11b，CD71，这与文献报道基本一致[8,9]。

M6患者的化疗疗效差，在本组病例中化疗完全缓解率为29.41%，较文献报道M6经强烈化疗CR率40%-62%要低，这可能与随访丢失及有些病例中断治疗有关[3,8]。本研究表明，M6化疗完全缓解率明显低于M2，分析其原因可能与M6自身的免疫表型有关。本组M6病例中CD38，CD33，CD15的阳性表达率均低于M2,而已有文献报道上述抗原提示白血病细胞分化良好及白血病预后良好[9,10]。CD34是造血干/祖细胞的抗原标志，很多学者认为它与AML的低缓解率和短生存期有关[6，8]，本研究也表明，伴CD34阳性表达M6病例化疗缓解率明显低于CD34阴性表达者[6]。本研究表明，伴CD11b阳性表达M6病例的化疗完全缓解率明显高于其阴性者，而伴HLADR、CD13、CD33、CD15、CD117阳性表达的M6病例无1例缓解。

长期的临床观察证明，染色体异常对AML的预后有独立的预测价值。本组病例中4例核型异常，其中1例为复杂核型异常，结果发现化疗对核型异常者均无效。M6核型异常易见，化疗对核型正常者的效果优于异常者。M6的复杂核型异常常见于5、7、8号染色体，多倍体增加也多见[11]，本组研究曾观察到以上特点。M6患者的化疗效果差，也可能还与原发耐药有关[12,13]，有关此问题尚需要进一步的研究。

【参考文献】

1张之南.血液病诊断及疗效标准.第二版，北京：科学出版社，1998:215-216

2肖志坚，郝玉书，卞寿庚等. 红白血病MIC特征分析. 白血病，1997; 6：132-134

3Cuneo A, VanOrshoven A, Michaux JL, et al. Morphologic, immunologic and cytogenetic studies in erythroleukemia: evidence for multilineage involvement and identification of two distinct cytogenetic clinicopathological types. Br J Haematol, 1990; 75: 346-349

4Kemmitz J, Freund M, Helmke M, et al. Annotations concerning the correlation of the immunophenotype of leukemia cells in acute myeloid leukemias with FAB classification. Br J Haematol, 1987; 66: 279-282

5SanMiguel JF, Gonzales M, Canizo MC, et al. Surface marker analysis in acute leukemia and correlation with FAB classification. Br J Haematol,1986; 64: 547-551

6Bene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European group for the immunological characterization of leukemias (EGIL). Leukemia, 1995; 9:1783-1786

7唐佩弦. 造血干细胞研究发展历史引发的思考.中国实验血液学杂志，2005; 13: 723-732

8程晓文,马红霞,陈珏等. 成人急性髓性白血病细胞CD表型与预后的关系. 现代免疫学，2005; 25:70-77

9Creutzig U, Harbott J, Sperling C, et al. Clinical significance of surface antigen expression in children with acute myeloid leukemia: results of study AML-BFM-87. Blood, 1995; 86: 3097-3101

10刘艳荣,于弘,常艳等. 探讨流式细胞术检测胞浆抗原的方法及其在白血病免疫分型中的意义.中国实验血液学杂志，2002; 10：17-21

11Kita K, Miwa H, Nakase K, et al. Clinical importance of CD7 expression in acute myelocytic leukemia. The Japan Cooperative Group of Leukemia/Lymphoma. Blood, 1993; 81 : 2399-2405

12Nagano M, Kimura N, Akiyoshi T, et al. Tstem cell leukemia/lymophoma with both lineage conversion and Tspecific delta reconbination. Leuk Res, 1997;21:763-773