骨上皮样血管内皮瘤临床病理学分析

作者                 作者单位

王莹    石家庄市河北医科大学第三医院病理科050051

刘俊茹  石家庄市河北医科大学第三医院病理科050051

杨建柱  石家庄市河北医科大学第三医院病理科050051

高峰    石家庄市河北医科大学第三医院病理科050051

王冬　　石家庄市河北医科大学第三医院病理科050051

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EHE)是一种少见的血管源性肿瘤,国外Tsuneyoshi等[1]1986年首次报道骨的EHE，国内报道仍较少。现收集2002年至2007年原发于骨的EHE患者4例，对其临床、影像学、组织病理学和免疫组织化学资料进行分析,并结合文献进行讨论。

1 临床资料

例1.男，51岁。摔伤后 2周入院。查体：左肩触痛明显伴骨擦感，肩关节活动受限，感觉、肌力正常。X线及CT检查：左肱骨头偏外侧可见一约 3.4 cm×4.0 cm大小的骨密度减低区，其内可见骨嵴，左肱骨外科颈处可见横行骨质断裂。手术中见左肱骨外科颈骨折，呈溶骨性破坏，与周围组织粘连，考虑为巨细胞瘤伴病理骨折。行左肱骨上段切除人工假体置换术。

例2.男，52岁。跌落臀部着地致腰背疼痛10余天，CT 显示腰椎肿物而入院。查体：L3 棘上、棘旁轻叩击痛，无放射性，感觉、运动均正常。CT检查：L3右侧横突呈膨胀性骨质破坏，侵及部分椎体及椎板，病灶边缘骨质硬化，考虑为骨巨细胞瘤。手术中见L3右侧横突肥大变形，其内充满灰白色、质软、易出血组织。刮除病变组织，见横突内形成一空腔，经椎弓根达椎体，腔壁硬化，基底不规则。行 L3椎体病灶刮除术。

例3.男，61岁。主因左小腿内侧疼痛2个月入院。查体：左小腿局部稍肿胀，轻微压痛。X线示：左胫骨中段骨皮质溶骨性破坏，大小约2.5 cm×2 cm，周围骨密度增高，部分骨质破坏。行局部病变刮除术，术后局部愈合不良持续渗血20余天，行二次手术，手术所见：病变区组织暗红，有瘀血，左胫骨皮质有溶骨性改变，肉芽组织增生。临床诊断：左小腿中下段血管内皮瘤。经二次手术治疗后1月余，发现左股根部淋巴结肿大。手术所见：左股根部淋巴结肿大，结节状，形状不规则，边界尚清楚，质软。临床诊断：左小腿血管内皮瘤术后复发，左股淋巴结肿大。

例4.女，56岁。主因右上臂疼痛6个月，外伤后右上臂疼痛、肿胀加重伴活动受限1 d于2007年6月22日入院。患者于6个月前无明显诱因出现右上臂疼痛，呈钝性、间歇性疼痛，休息后稍缓解，未予重视，1 d前在家不慎摔倒，右手掌着地，当时即感右上臂疼痛、肿胀加重伴活动受限，遂来我院就诊，摄X线片示：右肱骨近段骨肿瘤伴病理性骨折，门诊以“右肱骨近段骨肿瘤伴病理性骨折”收入院。MRI示：右肱骨上段可见骨质破坏，长度约10 cm，呈长T1长T2信号，信号不均匀，可见分隔，病灶上端外侧骨皮质不连续，断端稍移位。周围软组织肿胀，呈片状长T2信号。印象：右肱骨上段占位伴病理性骨折，考虑巨细胞瘤可能性大。遂行右肱骨中上段假体置换术。

例1术后随访4年，例2随访 4年6个月，例4随访3个月均无复发。例3术后5个月出现大腿根部淋巴结转移。

2 病理与免疫检查

标本经10%福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，光镜观察，同时做免疫组化标记，采用热抗原修复，一抗为CD34、FⅧRAg、CK、Vimentin和Ki-67,检测方法为SP法，试剂购自迈新生物技术开发公司。

2.1 巨检 送检物多为带骨渣或骨碎片的灰白、灰褐或暗红色不整形块状组织或碎组织一堆,其中夹杂有小灶性的灰白色不整形软组织,质地较实。

2.2 镜检 肿瘤由增生的不同阶段的小血管腔隙组成。瘤细胞呈条索状、巢状或散在分布，瘤细胞形态呈上皮样，圆形、立方形或多边形，胞质丰富，弱嗜酸或双染性，胞质内有大小不等的空泡，核圆形，常偏位，异型性不明显，核分裂象少见。典型的特征是增生的血管管腔衬覆上皮样内皮细胞,许多内皮细胞像钉突样凸向腔内,腔内可见红细胞，偶见含有红细胞由原始幼稚单个细胞组成的微血管(图1)。肿瘤间质内可有粘液变性及嗜酸粒细胞、淋巴细胞和浆细胞等炎细胞。例1瘤细胞体积较大，胞质丰富、核淡染;例2瘤细胞体积较小、胞质较少，核深染，以血管为中心生长。

2.3 免疫组化 4例肿瘤细胞F8、CD34(图2)和Vimentin阳性，CK阴性，例3和例4 Ki-67(++)。

图1 瘤细胞呈条索状或巢状分布，似上皮细胞样，类圆形 (HE ×100) (略)

图2 瘤细胞胞质CD34弥漫阳性(S-P法 ×100)(略)

3 讨论

EHE是一种少见的血管源性肿瘤，自1982年Weiss等[2]首次报道软组织的EHE后，许多部位的EHE都有报道，但原发于骨的报道较少。与软组织等其它部位的EHE最大不同点是骨EHE易出现多灶性病变，约55%病例为多中心型,即：可在同一骨出现多个病灶或在不同的骨中发病[3]。骨的EHE可发生于任何年龄，以10～30岁多见，男女均可发生。可累及任何部位骨组织，但以下肢多见。可单发或多发，部分肿瘤可累及多处骨，或同时伴有内脏器官受累，但与传统骨血管肉瘤相比，本瘤出现多发性的概率较高。临床主要表现为患骨疼痛，有或无病理性骨折。X线检查无特征性表现，大多为境界清楚或不清的溶骨性破坏，常呈现“肥皂泡”样外观，骨皮质膨胀或伴有病理骨折，可伴有不同程度的反应性骨硬化，骨膜反应及软组织肿块少见。部分病例骨病损为多中心性，多中心骨病损的X线改变有助于提示该病。X线片易被诊断为巨细胞瘤或转移癌。本组4例均为成年人,男比女为3∶1，均为单发病灶,无一多发病灶，这可能与病例数少有关，其中3例临床误诊为巨细胞瘤。

Tsuneyoshi等[1]首次对EHE进行了临床、病理组织学、超微结构及免疫组织化学的分析,其形态学特征类似于软组织的EHE。骨EHE的病理诊断要点：(1)原发于骨组织。(2)上皮样瘤细胞形成较原始的小血管腔，呈实巢状、索状或不规则形。瘤细胞可有轻度异型性，坏死无或少见，核分裂象偶见(1～2个/10HPF)。间质常为黏液样变或透明变性。肿瘤组织内或边缘散布成熟的骨小梁组织。(3)免疫表型显示为血管内皮性肿瘤，即Vimentin、FⅧRAg、CD34、CD31阳性，CK阴性或弱阳性。(4)电镜下观察瘤细胞可找到Weibel Palade小体[1～3]。

EHE直接起源于血管者病变以血管为中心向周围组织扩展，腔内充满瘤细胞;非直接起源于血管者，瘤细胞形成较原始的小血管腔或呈巢状、索状、不规则形排列，分布于黏液样变或透明变性的间质中。本组例1瘤细胞体积较大，胞质丰富、核淡染，可能非直接起源于血管;例2瘤细胞体积较小、胞质较少，核深染，以血管为中心生长，推测其直接起源于血管。2例镜下表现不完全一致，可能与其组织起源不同有关。

鉴别诊断:(1)骨上皮样血管瘤为良性的血管肿瘤，形态学上与上皮样血管内皮瘤特征有重叠现象，如瘤细胞呈上皮样，间质有炎细胞浸润;但上皮样血管瘤是以分化良好上皮样毛细血管型小血管和间质有较多的以嗜酸性粒细胞为主的炎细胞浸润为特征，而骨EHE增生的血管更原始，上皮样内皮细胞有一定异型性，间质有明显黏液样变或透明变性，骨病损可为多中心性。(2)骨上皮样血管肉瘤：虽然肿瘤细胞也呈上皮样,但瘤细胞异型性明显，核分裂象更多，出血坏死明显，血管分化更原始，可见不规则的互相吻合的窦样血管网等。(3)骨转移癌：骨EHE由于瘤细胞为上皮样，可呈小巢状或索状分布，易误诊为骨转移性上皮性癌如鳞癌或腺癌。但癌细胞异型性更明显，免疫组化标记CK为明显的阳性表达，而标记血管源性的FⅧRAg、CD34、CD31等抗体均为阴性。电镜下瘤细胞无Weibel Palade小体。

一般认为，EHE是介于良性上皮样血管瘤和高度侵袭性上皮样血管肉瘤的一种中间型或低度恶性肿瘤。然而该肿瘤形态学特征与其生物学行为无相关性[2，4],并且EHE与上皮样血管肉瘤的关系也存在争议。Kleer等[3]报道40例骨EHE，26例有随访结果，其存活率为89%，由于病人常为多灶性病变病变可累及实质性器官，因此，内脏器官是否受累是判断骨EHE预后的最重要指标。Mentzel等[4]也认为其临床过程不能预测，他们分析了30例皮肤和软组织的EHE，24例获随访结果，其中3例复发, 5例全身转移, 4例死于肿瘤,而且肿瘤形态与生物学行为无相关性，因此该作者认为EHE是明确的恶性肿瘤而不是交界性肿瘤，但其转移率和病死率低于一般血管肉瘤或经典的上皮样血管肉瘤。WHO在(2002)软组织及骨肿瘤分类中将EHE列入恶性肿瘤。本组中4例经随访仅1例术后6个月发生淋巴结转移，因病例数少，随访时间较短，其生物学行为有待进一步观察。

骨肿瘤的诊断应遵循临床、X线、病理三结合的原则，不仅要观察肿瘤的病理变化，还要密切结合患者年龄、临床症状及X线表现，最终诊断主要依靠组织病理学及免疫组化。骨EHE治疗一般采用肿瘤刮除术加植骨或骨水泥充填，或瘤段切除植骨，对多灶性或复发病变可适当加放疗或化疗[1，3，5]。术后应定期复查，以防肿瘤转移及复发。

【参考文献】

1 Tsuneyoshi M, Dorman HD, Bauer TW. Epithelioid hemangioendothelioma of a bone: a clinicopathologic, ultrastructural, and immunohistochemical study. Am J Surg Pathol, 1986,10:754-764.

2 Weiss SW, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma: a vascular tumor often mistaken for a carcinoma. Cancer, 1982, 50: 970-981.

3 Kleer CG, Unni KK, Mcleod RA.Epithelioid hemangioendothelioma of bone. Am J Surg Pathol, 1996,20:1301-1311.

4 Mentzel T, Beham A, Calonje E, et al. Epithelioid hemangioendothelioma of skin and soft tissue: clinicopathologic and immunohistochemical study of 30 cases. Am J Surg Pathol, 1997,21:363-374.

5 Tillman RM, Choong PF, Beabout JW, et al. Epithelioid hemangioendothelioma of bone. Orthopedics, 1997,