腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术-病理分期手术中的临床应用

作者                              作者单位

周琦             新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科 新疆乌鲁木齐830011

李庭芳           新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科 新疆乌鲁木齐830011

李莉             新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科 新疆乌鲁木齐830011

阿依西布·库尔班 新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科 新疆乌鲁木齐830011

Application of laparoscopicope rations for malignant uterine tumors

ZHOU Qi, LI Ting-fang, LI Li, et al

(Department of Gynecology, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

Abstract:　Objective: To investigate the feasibility of laparoscopic modifled radical hysterectomy and abdomino pelvic lymphadenectomy in the treatment of malignant uterine tumors . To explore the safety and effective of laparoscopic operation as treatment for surgical staging of endometrial carcinoma and ovarian carcinoma. Methods: Laparoscopic extensive total hysterectomy and pelvic lymphadenectomy were performed in 44 cases of early- stage malignant uterine tumors. There were 36 cases with endometrial cancer and 7 cases with ovarian, carcinoma and one with salpingian cancer. Results:　The operation was completed under laparoscope in 44 cases. All the operations were successfully completed and no complication was observed. The operation time was 120～180 (mean,145) min; the intraoperative hemorrhage volume was 100～200 (mean,140) ml; the number of excised lymphnodes was 10～28 (mean,19). The surgical staging of endometrial carcinoma: StageⅠ of endometrial adenocarcinoma 26 cases; StageⅡ 3 cases (peritoneal positive cytology). StageⅡ of endometroid sarcoma 1 case; stage Ⅰb of endometriod papilliferous adenocarcinoma 2 cases; stage Ⅰ of cervical carcinosarcoma; StageⅢ a of endometriod adenocarcinoma (partly changing into sarcoma) 26 cases; StageⅠ of endometriod adeno-acanthoma 1 case. No positive pathological finding in second-staging operations in seven cases of ovarian cancer and one case papilliferous adenocarcinoma of fallopian tube.No electric damagement,lymphatic cyst and dysfunction of lower limbs by follow-up investigation in 9~22 months in 44 cases. Conclusions: Laparoscopic modifled radical hysterectomy and pelvic/para-aotic nodes dissection and omentectomy and appendicectomyl for the endometria and Ovarian cancer is safe, feasible, effective, and reliable.

Key words:　laparoscope;　surgical staging; gynecologic malignancies

临床上妇科恶性肿瘤中早期子宫内膜癌、卵巢癌和输卵管癌均以手术治疗为首选，手术治疗的目的在于完成准确的肿瘤临床分期和切除癌变原发器官及种植转移癌灶,同时为恰当地选择术后辅助性治疗提供依据。传统的手术治疗方法是开腹行子宫、两侧输卵管与卵巢、盆腔及主动脉旁淋巴结切除，要求有足够大的纵切口。目前，经腹进行手术-病理分期治疗子宫内膜癌、卵巢癌和输卵管癌仍是妇科的一种常规术式。腹腔镜技术在国内应用已近20年,主要用于妇科良性疾病的诊治。随着腹腔镜设备的日益改进及妇科医师临床经验的不断积累,目前这一技术已应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。我科于2006年8月～2007年9月应用腹腔镜手术顺利完成子宫内膜癌、卵巢癌和输卵管癌的手术-病理分期手术共44例，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料44例妇科恶性肿瘤患者中子宫内膜癌36例，卵巢癌7例，输卵管癌1例。年龄35~70岁,中位年龄52岁,体重53~109 kg,平均(67.83±2.33) kg。手术-病理分期依据国际妇产科联盟FIGO标准分期，并参照国内妇科恶性肿瘤的诊治规范。36例子宫内膜癌为初始治疗，均为Ⅰ期。有合并症28例,其中高血压病Ⅰ级4例, 高血压病Ⅱ级5例, 高血压病Ⅲ级4例，冠心病1例,Ⅱ型糖尿病7例，高脂血症3例，慢性支气管炎2例，甲亢1例，右肾无功能1例;有下腹部手术史10例(附件手术3例，剖宫产手术4例,阑尾手术3例)。卵巢癌7例和输卵管癌1例为补救性再分期手术，平均年龄42(27～69)岁。其中有7例为院外初次开腹术中未完成手术分期，经复核病理诊断为卵巢透明细胞癌2例，卵巢交界性浆液性乳头状腺瘤2例，卵巢颗粒细胞瘤2例，输卵管乳头状腺癌1例，再次手术时间距前次手术时间1周~5个月。另外1例卵巢类癌伴甲状腺肿是在我院行腹腔镜患侧附件切除术，术中快速病理报告后，重新完成腹腔镜下的分期手术。8例中合并高血压病Ⅱ级1例, Ⅱ型糖尿病1例。

1.2手术方法

1.2.1常规腹腔镜分期手术操作建立气腹进镜后，镜下吸取腹水或用200 ml生理盐水冲洗液送病理细胞学检查，探查盆、腹腔脏器及横膈表面、腹膜表面可疑病灶及肿瘤生长部位等处多点活检，结肠下网膜的切除。选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或取样，全子宫双附件切除，大网膜切除和阑尾切除。

1.2.2手术要点与操作技巧(1)腹部穿刺孔选择:选择四孔法，左侧脐旁穿刺孔稍高于脐。(2)腹腔镜下行大网膜的切除：术者站在患者双下肢之间，取下腹部左右侧的第3、4穿刺孔操作。患者体位取头高臀低20°，做脾区时躯体左侧稍高，做肝区时右侧稍高位。(3)腹主动脉周围淋巴结摘除或取样：用超声刀或单级电钩先切开右侧髂总动脉外侧旁的腹膜，向上下延长暴露右侧髂总动脉及腹主动脉分叉以上约3 cm,剪开动脉鞘,暴露腹主动脉和腔静脉,摘除动静脉外侧及之间的脂肪淋巴组织。淋巴结均从转换器或放入塑料袋取出,防止接触Trocar及腹壁组织。(4)阑尾切除：用双极电凝钳电凝阑尾系膜动脉，剪断，7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部外侧1 cm处的盲肠壁上 用3-0可吸收线荷包缝合，暂不拉紧，用双极钳电凝阑尾切除部位，剪断，阑尾自10 mm套管针(Trocar)取出，拉紧荷包线打结。

2结果

44例患者手术顺利，手术时间平均145(120～180) min。术中出血量平均140(100～200) ml。术中术后均未输血。平均切除主动脉旁淋巴结5(0～9)枚、盆腔淋巴结19(10～28)枚。子宫内膜癌的手术病理分期结果：子宫内膜样腺癌共30例，Ⅰ期26例(Ⅰa期4例,Ⅰb期14例,Ⅰc期8例)，其中高分化腺癌10例,中分化腺癌12例,低分化腺癌4例。Ⅱa期1例，Ⅲa期3例(盆腔积液细胞学阳性)。子宫内膜癌肉瘤Ⅱ期1例,子宫内膜乳头状腺癌Ⅰb期2例,子宫颈癌肉瘤Ⅰ期1例,子宫内膜腺癌(部分肉瘤样变)Ⅲa期G21例,子宫内膜腺棘皮癌Ⅰ期1例。7例卵巢癌和1例输卵管乳头状腺癌再分期术后病理均无阳性发现，结合初次手术记录，7例卵巢癌确定手术分期：Ⅰa期4例(初次手术肿瘤完整切除)，Ⅰc期3例(初次手术行肿瘤剥除术)。1例输卵管乳头状腺癌分期为Ⅰa期G1。术后未发生手术并发症。平均肛门排气时间为2.3 d,肛门排气后拔除引流管, 术后24~48 h拔尿管, 无膀胱功能障碍。44例随访9～22个月,无电凝损伤、淋巴囊肿及下肢运动与功能障碍发生。

3讨论

3.1以手术病理分期为目的的腹腔镜手术自1993年Childers等[1]对子宫内膜癌进行了腹腔镜分期手术，其又在1995年用腹腔镜进行卵巢癌再分期手术的前瞻性研究，认为腹腔镜的方法是非常准确的再分期手术方法[2]。1994年,Querleu等[3]报道了腹腔镜下包括腹主动脉旁淋巴结切除在内的卵巢癌和输卵管癌的腹腔下再分期手术。1995年Nezhat等[4]及Pomel等[5]采用腹腔镜方法对卵巢癌进行再分期手术及肿瘤细胞减灭术。近年来国内也有将腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的分期和治疗的报道[6~8]。有关文献报道腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术,术中平均出血量168 ml,平均手术时间182 min,切除淋巴结数平均16枚[7，9]。王　丹等[10]报道腹腔镜子宫内膜癌手术适应证为临床Ⅱ期以前的患者,无手术禁忌证者。本组36病例子宫内膜癌的手术病理分期为Ⅰa期~Ⅲa期，均通过腹腔镜手术达到分期和治疗的目的,手术时间平均145 min,术中出血量平均140 ml ,切除盆腔淋巴结19枚。本研究结果表明，采用腹腔镜子宫内膜癌分期手术可用于早期子宫内膜癌首选治疗术式，对内科并发症经过纠正，能耐受麻醉, 均可手术。李奇龙[11]报道卵巢癌腹腔镜手术的适应证为:(1)Ⅰ期卵巢癌。(2)交界性卵巢肿瘤。(3)卵巢切除后,未能完整分期的卵巢癌患者,进行二次探查。本组7例卵巢癌和1例输卵管乳头状腺癌患者因各种原因初次行开腹手术均未进行正规的手术分期，再次手术分期均为Ⅰ期，选择手术适应证和病理类型与有关文献报道基本一致。本组资料显示应用腹腔镜对早期妇科恶性肿瘤进行手术病理分期或再分期不仅方法切实可行,结果准确可靠，而且具有以下优点：(1)腹腔镜可以贴近组织仔细观察,且具有放大作用,因而容易发现膈肌、胃底等脏器表面的微小病灶;(2)能在直视下做腹腔内较大范围的冲洗，从而提高腹腔冲洗液的阳性率;(3)腹腔镜创伤小，出血少，对开腹术后不久再次手术的患者更为适用;(4)腹腔镜分期手术并发症少，住院时间缩短，可以减轻患者的负担。腹腔镜应用于早期妇科恶性肿瘤分期手术的研究时间尚短,缺乏大样本的临床资料,有关患者的生存率、复发率和并发症等需要进行一系列前瞻性对照研究。

3.2手术者应具备的条件和术中操作难点应用腹腔镜在妇科恶性肿瘤分期手术中必须对盆腔解剖结构十分熟悉,认真进行盆腔检查，详细了解初次手术的经过，充分估计盆腹腔内的粘连情况，并在熟练的腹式妇科恶性肿瘤手术的基础上，具有娴熟的各种腹腔镜操作技巧,特别是腹腔镜下缝合打结技术要可靠,并具有应急处理经验。由于腹腔镜下子宫切除及盆腔淋巴结清扫术范围大,容易损伤脏器、血管, 尤其是腹主动脉周围淋巴结摘除或取样术是分期手术的风险步骤。腹腔镜行大网膜的切除也是卵巢癌分期手术的难点，该手术步骤对器械的要求较高，最好使用结扎速、超声刀或PK刀，自脾区沿横结肠下方至肝区行网膜大部分切除，最后经阴道取出。在整个手术过程中用单极电凝止血危险性大, 双极电凝止血效果好，超声刀对组织损伤小,可边凝边切，在清扫淋巴结时超声刀始终有向上调起的动作，以避免损伤血管。

3.3腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤分期和治疗中的作用腹腔镜手术可应用于以下几个方面:(1)早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除;(2)对有生育要求的Ⅰa1～Ⅱb宫颈癌患者可行根治性阴式宫颈切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术;(3) 对晚期卵巢癌进行腹腔镜检查，了解腹腔内肿瘤转移的情况，术中行活检以明确病理类型，决定是否行先期化疗[12]。随着腹腔镜器械及图像处理技术的改进,操作技术的不断熟练,腹腔镜手术将广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。

【参考文献】

[1]Childers JM,Brzechffa PR,Hatch KD,et al.Laparoscopically assisted surgical staging(LASS) of endometrial cancer[J]. Gynrcol Oncol,1993,51:33-38.

[2]Childers JM,Lang J,Surwit EA,et al.Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer[J].Gynrcol Oncol,1995,59:25-33.

[3]Querleu D, LeBlanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissction for restaging of carcinoma of the ovary of fallopian tube[J].Cancer, 1994,73:1467-1471.