经阴道超声引导多胎妊娠胚胎减灭术临床应用
发表时间：2012-12-14 浏览次数：1306次
作者 作者单位
周敏 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
阎素文 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
马金辉 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
白雪 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
齐倩 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
肖育红 中国人民解放军第202医院全军计划生育优生优育技术研究所，辽宁 沈阳 110003
1 资料与方法
1.1 资料
2004年2月至2009年7月多胎妊娠孕妇于孕早期实施胚胎减灭术者27例，年龄25～36岁，平均31岁;其中6胎妊娠1例，5胎妊娠1例，4胎妊娠3例，3胎妊娠21例，双胎妊娠1例。27例均为行促排卵治疗后妊娠，其中体外受精胚胎移植(IVF-ET)妊娠19例(新鲜胚胎移植妊娠18例，冷冻胚胎移植妊娠1例)，卵泡浆内单精子注射(ICSI-ET)妊娠2例，夫精人工授精(AIH)妊娠2例，指导性生活妊娠4例。
1.2 方法
1.2.1 选择妊娠减胎时间
妊娠7～8周。
1.2.2 使用器械
采用日本ALOKESSD 2000 B型超声仪及美国COOK公司16-18G双腔穿刺针。
1.2.3 减胎目标选择
①选择有利于操作妊娠囊;②选择胚体最小妊娠囊。
1.2.4 实施操作
术前排空膀胱，取截石位，生理盐水冲净阴道残液，阴道B超探头套入无菌乳胶套，安置穿刺架，常规扫描盆腔，记录子宫位置及各妊娠囊相互关系。在阴道B超穿刺线定位下，由阴道穹窿部缓慢进针，将针尖始终对准胚体的心脏搏动位置，刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动，证实刺入胚体，将负压增加至40Kpa，短时间可加至70～80Kpa，见胎心或胚体消失。减第2个胚胎时，则将针尖退出该胎囊(不退出宫壁)，将欲减胚胎心搏处调至穿刺线上，同法进行穿刺，以此类推逐个减胎至术毕。再次B超确认被减胚胎胎心停止搏动，需要保留的胎囊完整，见胎心搏动，宫腔内及阴道有无出血，术后应观察2 h方可离院。
1.2.5 术后处理
术后保胎治疗，黄体酮20～40mg肌肉注射，应用抗生素预防感染，保持外阴清洁，禁止性生活，注意腹痛及阴道流血情况。
1.2.6 术后复查
分别于术后第1天、第3天、术后1周B超检查，确认减胎成功，定期追踪随访。
2 结果
本中心实施经阴道超声引导下多胎妊娠胚胎减灭术共27例，全部一次完成并获成功，其中对妊娠6胎、5胎、4胎、3胎者均行一次性减灭至双胎或单胎，其中1例6胎要求保留1胎，给予一次性减灭5胎保留1胎至孕37周分娩，体重3 300g。
2.1 减胎成功率
对27例孕妇实施胚胎减灭术27次，均为一次减胎，成功率100%。
2.2 妊娠结局
22例实施剖宫产分娩，1例经阴道分娩，均于孕32+4～39+4周分娩，4例分别于孕第16+3周、21+2周、24+4周、25+4周自然流产。22例剖宫产分娩产妇中有3例双胎妊娠孕中期胎儿自然衰亡1胎存活1胎，剖宫产分娩为单胎活胎。要求减为1胎的3例孕妇中，其中6胎减5胎，3胎减2胎，2胎减1胎，最后均保留1胎至剖宫产分娩单胎活胎。22例剖宫产分娩中有1胎并发症胎盘早剥。
2.3 新生儿结局
23例孕妇中双胎分娩占17例，其中双胎男婴占5例，双胎女婴占5例，龙凤胎占7例;单胎分娩占6例，男婴2例，女婴4例。30名婴儿中，体重最小者1 500g，体重最大者3 700g，有一名婴儿患新生儿肺炎死亡，其余随访婴儿均健康。
3 讨论
多胎妊娠直接导致妊娠并发症及围产儿死亡率增加。Yokoyama等[2]统计，双胎、三胎、四胎妊娠囊中至少有1名胎儿出生缺陷风险为7.4%、21.6%和50.0%。目前，生殖医学工作者选择实施经阴道超声引导下胚胎减灭术主要有3种方式：(1)胚胎胸腔注射氯化钾;(2)直接抽吸胚胎;(3)机械性绞杀胚胎[3]。本研究显示，早期妊娠减胎可不使用药物，机械性抽吸胚胎，无论是否抽吸羊水，只要胎心消失，减胎即达到目的。现代高清晰超声技术使多胎妊娠被更早发现。Massad等[4]报道孕5～7周行阴道超声引导下胚囊吸引术安全、有效。孕5～7周，此时胚胎为三个胚层的软组织，通过反复抽吸，可将其全部或大部分吸出，减胎后妊娠囊几乎无改变[5]。行阴道超声抽吸减胎术保留2个孕囊，即使有1胎自然减灭，还有单胎妊娠存在。我们认为，为确保减胎一次成功，穿刺要准确，操作要得当。选择性减胎术的穿刺精确度极高，尽量减少穿刺次数，把握好穿刺的角度和深度。穿刺针沿引导线快速、准确刺入胎心搏动处。术后加强保胎治疗及预防感染的措施。总之，减胎越早，操作越容易，对孕妇刺激小，残留坏死组织少，安全性越大。
采用B超引导下胎囊吸引术，既可达到生育目的，又可消除多胎妊娠导致的不良后果。抽吸法减少了对保留胚胎可能有毒害作用的坏死组织残留，不注射药物避免了这些药物对保留胚胎的毒害，减少流产率，并延长保留胎儿的孕龄，对胚胎无毒性，减少感染。采用该方法减胎后流产率显著低于其它方法[5]。总之，多胎妊娠早期实施B超引导下经阴道胚胎减灭术安全、有效，是一种微创操作技术，可减少母婴并发症的发生，提高新生儿的出生质量，为多胎妊娠的管理提供了一个新方法。
【参考文献】
[1]庄广伦.现代辅助生殖技术[M].北京：人民卫生出版社，2005.419.
[2]Yokoyama Y，Shimizu T，Hayakawa K.Incidence of handicaps in multiple births and associated factors[J].Acta Genet Med Gemellol (Roma),1995,44：81-91.
[3]黄荷风.现代辅助生育技术[M].北京：人民军医出版社，2003.282-289.
[4]Massad ZC，Gill I，Fakih MH，et al.Very early transvaginal embryo aspiration：a safe and effective method formulitfetal pregnancy reduction[J].Fertil Steril,2005,84：S353.
[5]陈子江.人类生殖与辅助生殖[M].北京：科学出版社，2005.717-723.
