死亡病案质量监控与缺陷分析

病历是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，是医疗过程的真实记录，也是公安司法机关调查取证、医疗保险报销以及医疗事故处理的重要书证材料，直接关乎医院评审检查和国家卫生统计调查[1-2]。患者死亡很容易导致家属对治疗处理的不满，是医疗纠纷的高发群体;作为处理死亡医疗纠纷的重要依据，死亡病案的书写质量显得至关重要，一旦书写出现缺陷，势必影响纠纷的处理结果，将给医院和医生带来严重不良后果。为了提高死亡病案的书写质量，笔者对我院2011年住院死亡病案的缺陷项目及原因进行回顾性分析。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院2011年1月～2011年12月的住院死亡患者病例494份，科室分布：内科290份，外科58份，妇科2份，儿科56份，重症医学科41份，肿瘤科42份，其他科5份。死亡原因主要有恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、艾滋病、新生儿重度窒息、肺透明膜病和外伤等。

1.2方法：以卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《抗菌药物临床合理应用指南》和《住院病历质量考核评分标准》以及相关专业文献为评价依据。由医务部组织临床与病案专家对抽查的494份死亡病案进行终末质量检查分析，对影响病历书写质量的原因和书写缺陷项目进行统计。

2结果

2.1病案首页填写缺陷：缺陷病案15份，缺陷率为3.04%。具体原因为：①病案首页信息不完整，不准确，患者基本信息遗漏、错填或填写不清，影响死亡病例的上报;②患者死亡时间填写于病案首页、死亡记录、死亡讨论、病程记录前后不一致，容易对病历的真实性产生质疑。③病案首页抢救成功次数填写错误。病程中有抢救时间抢救记录，但病案首页欠填或漏填;住院患者抢救后死亡，但抢救次数与成功次数等同或抢救次数与成功次数空缺;部分医师不完全了解慢性消耗性疾病临终前救治不列入住院抢救成功率的范畴，使抢救成功率过低。④死亡原因填写主次颠倒。部分医师对于死亡原因、根本死亡原因、死因链的概念不清。如某患者因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡，其死因链为慢性支气管炎-肺气肿-肺心病-死亡，对于该患者的根本死亡原因就是慢性支气管炎。有的将呼吸、循环衰竭作为死亡原因填写。⑤损伤或中毒患者其损伤或中毒的外部因素只笼统填写“碰伤”、“摔伤”、“车祸”、“压伤”、“中毒”，这样容易造成对死亡具体外因无法进行准确编码及统计。⑥患者抢救治疗中有输血而病案首页未填输血品种、剂量及有无输血反应。⑦缺质控医师签名。

2.2入院记录缺陷：缺陷病案48份，缺陷率为9.72%。具体原因为：①主诉不能导出主要诊断;②主诉、现病史、既往史叙述不清，如患者主要死因为“高血压病心脏病”，而既往史中未记录“高血压病”史及发病时间;③体格检查遗漏系统;④入院记录后漏写“最后诊断”或“最后诊断”不完整;⑤诊断部位书写错误，如发病部位左、右填错。

2.3首次病程记录缺陷：缺陷病案12份，缺陷率为2.43%。具体原因为：①对本次发病情况叙述不清，如有的患者以急腹症入院而不写疼痛部位、性质、发作时间长短;②诊断依据不充分;③鉴别诊断不作分析，只写诊断明确，无鉴别诊断;④诊疗计划简单地写抗炎、手术。

2.4病程记录有缺陷：缺陷病案26份，缺陷率为5.26%。其中在抢救记录、死亡记录、死亡原因书写有缺陷的病案20份(20/26)。具体原因为：①抢救记录中病情演变记录有误或不详细;②死亡患者入院时往往都属于急、危重患者，病情随时都有变化，没有做好详细、准确无误的记录特别是抢救记录;③抢救记录不完善：部分病案不能完整体现抢救六要素(病情发生变化时间、病情发生变化情况、患者抢救时间、医师的抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务)，部分抢救记录仅为人院记录的重复;④死亡记录、死亡原因过于简单：仅将病因、病情进展、治疗经过简单叙述，且多位不同医师发言内容雷同，无针对患者病情发展、治疗效果的探讨，没有详细分析死亡原因，不能体现各级医师的水平。

2.5护理文件书写不规范：缺陷病案12份，缺陷率为2.43%。具体原因为：字迹潦草不易辨认，错别字未按规定方式修改，记录格式不符合要求等。

3讨论

本次调查研究发现死亡患者病例494份中首页填写缺陷病案15份(3.04%)，入院记录缺陷病案48份(9.72%)，首次病程记录缺陷病案12份(2.43%)，病程记录缺陷病案26份(5.26%)，护理文件书写不规范病案12份(2.43%)。详细分析病程记录缺陷的病案，发现其中在抢救记录、死亡记录、死亡原因书写有缺陷病历20份(20/26)。针对本次调查结果，详细分析其中的原因及应对措施如下。

3.1提高临床医师对病案重要性的认识，增强职业责任感和法律意识，完善死亡病案的记录：个别住院医师在诊疗过程中责任心不强，书写马虎，特别是个别进修医师、研究生，往往落笔草率。针对这种情况应加强职业道德和法律意识教育，提高医护人员对病案重要性的认识[5]。医院、科室应定期组织医务人员认真学习《病案书写基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关医疗卫生法律法规文件，并结合典型案例、纠纷病历进行法律意识教育，寻找纠纷案例中病历缺陷的原因，总结教训，不断增强法律观念及维权意识，重视病案书写质量，做到书写规范、项目齐全、记录及时、内容详实，严禁涂改、伪造等损毁病案的行为，保证病案书写内容的准确性、及时性和可靠性。

3.2加强对急、危、重患者病历的书写和管理：病案质量直接体现了医院的整体医疗技术水平和管理水平[3-4]，死亡病案更是医院病案的重中之重，死亡病案的书写质量可影响医院对死亡统计上报的准确;急、危、重患者病情变化快，随时都有死亡的可能，而且死亡病例最易产生医疗纠纷，更可直接影响医疗纠纷的处理结果。从本组资料抽查结果来看总体缺陷率达22.87%，其中，病程记录缺陷项目中以反映死亡病案质量的抢救记录、死亡记录、死亡原因的书写缺陷率较高(20/26)。一旦发生医疗纠纷，这些缺陷将成为纠纷的关键，变成严重的医疗差错。因此加强急、危、重患者病历的书写和管理很有必要。对急、危、重患者在诊治过程中的病情变化、抢救过程、治疗方案应及时、准确作详细的记录。当病情发生变化或加重时，应及时告知患者家属，与其进行充分的医患沟通，将可能发生的不理想的医疗结果向家属陈述清楚并记录在案;对采取的抢救方案和治疗措施应及时作准确详细的记录，并应有系统客观的分析意见;如有他科会诊、参与抢救的应有会诊专家签署意见;抢救记录时间及患者的死亡时间要具体到分钟，各项抢救措施记载应准确无误，各种知情同意书要及时签署;对死亡病历有关项目应在规定时间内完成，做到填写准确、完整、及时、客观，前后内容一致，不得有疏漏;参加死亡病历讨论者需要签名，有尸检者，应写明尸检单位，并详细记录尸检报告和最后死亡原因诊断;对病情变化，死亡原因做出科学的分析和总结[3-6]。

3.3加强住院医师的临床基本功培训，不断提高业务能力：本组资料调查发现影响死亡病案书写质量的主要原因为漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时;主要由于医师基本功不扎实，业务能力不强;医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳分析能力不够完善、熟练，不能准确完整的反映出疾病的演变过程;医师态度不够严谨[1-2，6]。针对该种情况，应对各级医师加强三基培训，不断提高新上岗的住院医师、实习医师和进修医师的基础知识和基本技能水平，增强临床业务能力，同时注重相关知识和技术的更新，并将培训考核成绩与职称绩效挂钩，树立牢固的质量意识和危机意识，不断提高自身的专业技术水平。

3.4构建科学有序的病案监察管理层级加强病案质控的管理：建立四级管理网络，第一级由院领导挂帅、医务部主任为主要领导的病案质控管理委员会;第二级由退休返聘的主任医师、副主任医师、副主任检验师、副主任护师等组成的病案质控办公室;第三级是各科相关负责人为主，进行病案管理环节监控;第四级是由临床、医技科室的医疗质量控制小组组成[1，4-6]。各管理层根据不同职能分工，利用医院内部的质控数字网络逐级监督，对科室的病案信息进行采集、分析，及时纠正存在的问题，形成“齐抓共管、专人管理”的质控思路。医院将病历书写与评奖、职称、聘任相挂钩，实行奖惩制度。各级病案人员严把质量关，定期下科室宣传病案管理的重要性，讲解病案首页填写的要求，严格把关，不合格病历及时退还，限期改正，强化质量、责任、标准三大意识，严把收集、整理、归档三个环节[1，4-7]。

4参考文献

[1]徐幻，申萍，刘玉秀，等.死亡病案质量缺陷分析[J].中国病案，2010，11(9)：10.

[2]陈健峰.如何加强病案管理质量监控[J].中国病案，2008，9(4)：18.

[3]宋俊，劳炜东，袁德发，等.死亡病案书写缺陷对医疗质量的影响[J].中国病案，2006，7(9)：15.

[4]曾清华，徐翔，杨维兰.死亡病案书写缺陷与质量监控[J].中国病案，2009，10(4)：18.

[5]王冠英，路荣，张珊红，等.死亡病历缺陷分析和评价[J].中国病案，2012，13(9)：23.

[6]董凡秀，张晓琳，高红.新形势下探讨病案管理流程的建设[J].吉林医学，2010，31(11)：1582.

[7]马瑞.病案信息管理现状的思考与建议[J].吉林医学，2012，33(21)：4702.