如何在军队医院中更好的开展和实施医疗保险工作

作者         作者单位

张耀仓 武警西藏总队医院，西藏拉萨 850003

Discussion on medical insurance management in military hospital

Yaocang Zhang

Abstract To inquire into reforming under the situation on the medical treatment insurance system and making a good job of the management of medical treatment insurance system in the military hospital. Participation of the reform of social medical insurance is not only a chance, but also a tremendous challenge for the military hospital. Strengthening the medical insurance consciousness is the precondition, controlling the medicine expenditure reasonably is the key, improving the medical service level and decreasing the medical cost is the core, and guaranteeing the service for the soldiery is the essence for the military hospitals.

Key words military hospitals; social medical insurance; management

The General Hospital of Tibet Police, Tibet 850003,China

Correspondence to:Yaocang Zhang,Email:nimazhuoma@yahoo.com.cn

医疗保险制度改革是社会保障体系的重要组成部分。军队医院参加社会医疗保险制度改革,成为定点医院,开展对外有偿服务,是生存、发展的良好机遇。如何合理、有效、全方位的管理好收治的参保病人,是摆在我们面前的一个新课题。现将我院如何更好地开展和实施医疗保险工作总结如下。

1 完善设施，提高质量，加强医保队伍建设，努力为每名患者提供优质服务

随着我国医疗改革的不断发展和人民群众的医疗需求，医保工作对部队医院提出了新的挑战。多年来，我们坚持从领导层面上贯彻大医疗观念，我们构建了自上而下的垂直监督管理体系，成立了以院领导为组长，业务副院长为副组长，由医务处牵头，各职能部门负责人及临床科室主任及护士长为成员的领导小组的医保工作管理领导小组，主要负责贯彻落实医保政策规定，督促检查各医疗单元的医保工作情况，及时审核医保相关信息。下设医保办公室，配备业务素质强，服务态度好的专职干部，负责参保人员的政策咨询、出入院和各项特殊检查的管理与结算工作。并把医保工作的各个环节具体落实到临床各科主任、护士长、临床医生、护士、挂号员、收费员的工作程序中，责任到人，形成人人自觉做好医保工作，各部门相互监督的医保管控体系。同时，为保障参保人员对法规政策、医保项目的个人承担比例、结算方式等医保项目的知情权，我院采取多种形式，设立医保咨询台、张贴医保政策宣传栏，公开医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇等医保政策，指定专人为就诊参保人员讲解医保知识及政策，取得了较好的效果。为使参保人员得到更优质的服务，我们坚持在完善医疗设施、提高医护质量、加强医保队伍建设上下工夫，不断完善医保网络系统管理。根据医保要求，2007年投资8万余元建成了专门的医保网络系统，与地方医保管理中心实行了直接联通，既方便了两级医保部门的直接查询和监督，又对参保人员就诊、出入院、病历资料等实行了网络管理。我院医保工作领导小组和医保工作人员可以随时检查所有病人的诊治情况，形成了市区医保、医院和患者三位一体的网络管理体系。同时，加强医保队伍建设，提高医保业务素质水平。我们坚持从岗前培训与岗位培训抓起，确保医保工作人员掌握医保工作的重点与细节。适时派出医保工作人员到内地和区内各大医院进行学习交流，汲取医保管理先进经验，提高医保业务素质。每年年初，我们都认真制定了年度学习培训计划，定期组织医保工作人员和各科医务人员开展医保业务培训，认真学习医保相关文件，掌握政策规定，使医保工作有法可依、有章可循、有标准可查，传达医保政策与相关规定，便于每一位医务人员都能即时获得最新的医保信息。建立健全医保相关工作制度，结合我院实际，在医保工作运行中不断完善相应的规章制度。如医保患者身份确认审查制度、面向患者及家属的医保政策宣传制度、一日清单签字确认制度、一次性医用材料审核制度、限制性用药审批制度、向医保中心传输患者费用信息制度等等，确保了医保各项工作的顺利开展。不断强化服务意识，为方便医保人员就诊就医，我院设立了导医服务、医保咨询台，专门为患者提供导医、咨询、陪送的“绿色通道”，对参保人员住院的检查、治疗进行全程服务、全面管理，对收治患者量较大的科室，优先满足参保人员的就诊需要，确保参保人员来院就能就诊，住院有病房。

2 严格把关，加强管理，堵塞漏洞，切实维护国家政策和患者利益

为切实维护好国家政策和参保人员利益，促进医保工作进一步正规有序，我院始终把加强医保管理工作作为重点环节。

2.1 严格落实检查考核制度，促进医保工作制度有效落实 坚持检查与考核相结合，把医保工作作为考核科室工作质量的一项重要指标。医保工作领导小组不定期深入科室进行检查，督促科室落实各项措施，调查医疗、护理质量和患者满意度等。医保工作管理领导小组每季度召开一次医保工作会议，讲评季度医保工作开展情况，分析查找存在的问题，并加以沟通解决。

2.2 严把参保人员就医关，维护群众利益 一把门诊关。医保患者就医时，门诊医护人员认真核对人、本、卡，杜绝冒名顶替就医现象的发生;慢性病给药把好门诊医生、收费室、药房三关，做到门诊病历记录完整，检查、治疗、用药与病情一致，严格执行门诊用药范围和处方量。二把入院资格关。门诊医生严格掌握住院范围，对不符合住院条件的医保患者劝其门诊治疗，对不符合基本医疗保险范围的疾病不予划卡结算。三把用药、检查关。不滥用与病情无关的药，控制参保患者个人负担医疗费的比例。因病情原因必须使用自费类药品的，征得患者或家属同意并签字后，方可使用;不作不必要的检查;大型检查和医保中心规定的特殊检查与特殊治疗项目，严格执行审批制度。四把出院病历审核关。要求医保患者出院需提前一天发送出院通知，建立出院前的核对制度。医保办对每份出院病历的费用进行审核后方可结帐。不定期抽查出院病历，发现问题及时反馈。五把收费关。严格按照《物价收费手册》所列项目合理收费，建立医疗收费查询系统和住院费用一日清单制，增加医疗费用的透明度，避免重复收费、乱收费，维护医保患者的知情权，有效地避免医疗纠纷。六把药品价格关。根据国家发改委、区市物价局文件关于制定中药、西药最高零售价格的通知，及时调整药品价格，把国家的惠民政策落实到位，切实解决患者看病难、看病贵的问题。

2.3 是建立激励机制，提高医保人员工作积极性 每年年初，我们都把如何执行好医保各项政策，如何为参保人员服务，作为总体规划纳入了《医院目标责任制管理实施方案》中，实行目标管理和绩效考评机制。制定了管理制度16条，奖罚措施4条，把参保职工就诊质量的高低、满意程度与医护人员评级晋职挂起钩来，进一步激发了医护人员工作积极性和责任心。设立医保监督信箱、参保患者意见本，医保办公室建立参保患者意见处理记录本，多渠道地了解参保职工对医护工作的满意程度，逐步提高医疗服务质量。总之，军队医院应当主动适应医疗保险制度改革的要求,立足以人为本、科学发展,通过优化重组相关工作流程,完善内部管理机制,强化质量保障和监控系统,有效控制医疗费用增长,提高医疗服务质量,为构建和谐医患关系,推动医疗保险制度改革不断深入做好基础工作。