方剂学“谨守病机,前后贯通”教学法探讨
发表时间：2014-09-09 浏览次数：1416次
方剂学是研究和阐明方剂组成及运用的一门科学.是基础与临床的桥梁，具有很强的临床实用性。然而，笔者在教学过程中发现，即使学生对方剂学教材中的所有考点，如组成、功效、主治及方解都已熟记，但面对患者时仍然无从下手，茫然不知所措，无法将课堂上学到的理论知识应用于实践，临证能力不足已成为制约中医药人才培养的瓶颈。如何提高学生的中医临床能力，已成为方剂学教学的当务之急。因此，笔者提出“谨守病机，前后贯通”的方剂学教学方法，探讨如下。1谨守病机一切着眼临床，才是方剂学教学的最终目标。而临证之时又以“认证”最为关键，刘完素曾说:“方不对证.非方也;剂不镯疾，非剂也。”周学海也说:“只在认证真而已认证不真，无论峻药平药皆能杀人”可见方剂组织是否确当，能否效如俘鼓，前提就是能否准确“认证”而“认证”的关键又在于能否谨守病机，准确把握疾病的病因、病性、病势及发生发展、传变规律，从而在复杂的证候中抓住疾病关键所在，执简驭繁，为治法及方剂的确定指明方向。因此，教师在授课过程中既要重视方剂的组成及配伍规律讲解，更要突出病因病机的挖掘和分析，紧扣方证临床表现，强调认证的重要性，使学生从“某方剂适合某病证”的公式化思维局限中跳出，摒弃不知变通，“以方套病”的僵化思想，从根本上把握方剂的应用。比如在讲解麻黄汤时，首先明确麻黄汤证主要症状:恶寒发热，头身痛，无汗而喘，舌质淡，苔白，脉浮紧。然后对各症状的病机逐一分析，并加以鉴别:为什么会恶寒发热;外感风寒，正邪交争所致者与痈疡肿毒初起，风热邪毒奎滞肌滕者有何区别;为什么会头痛，头身痛可由哪些因素引起，引导学生回忆学过的头身痛类型，外感、血虚、血痕、气虚、气滞、寒凝等，其临床表现有何不同;为什么无汗，风寒外束，营卫郁闭，揍理不通与阴虚、失血、温后期等阴液大伤无以作汗者如何鉴别;为什么喘，导致喘证发生的原因有哪些，都风寒束表，肺气失宣者与内伤痰饮、肺热、阴虚所致者有何不同;为什么是舌质淡，苔白，浮紧脉，此舌脉的主症都有什么，什么样的病机会导致这些症状同时出现。如此将方证的讲解设置成诊疗情境，从临床症状人手，以设问的方式提出问题，强调一个“辨”字，深人分析病因病机，引导学生进行辨证论治，从源头上分析各个症状出现的原因，再综合所有症状，引出根本病机。这样在辨证审因、分析病机的过程中，既为治法、方剂的选择提供指引，又使学生明确方剂的使用原理，并能培养其主动思考的习惯和辨证论治的能力，从而知常达变，有利于方剂应用水平的提高。2前后贯通传统的中医诊疗过程首先通过望、闻、问、切四诊合参，采集患者疾病信息，然后利用中医基础理论知识(理)归纳出疾病的病因、病机，确定为何证，再利用中医诊断学知识(法)由证而确定治法，所谓“法随证立”，既而针对主证之病机利用中药学、方剂学知识(药、方)选用相应的药物，按照方剂配伍规律及组方原则，遣药成方，即“方由法出”，如此则完成一次中医诊疗。可见此过程中，理、法、方、药四大环节如同链条，紧密联系，环环相扣，共同组成了完整的中医诊疗体系，临证遣方时，若任何一环出现问题，或者四者无法融会贯通，都会影响辨证的准确性及方剂的疗效。而笔者在教学过程中发现，恰恰是在这四者的衔接上，即理、法、方、药知识体系的贯通上出现问题，影响了学生的临证遣方能力。中医学博大精深，数千年来名医辈出，其著书立说，上至秦汉《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，下至民国《医学衷中参西录》，大多皆理、法、方、药熔于一炉，包含病因病机、治法方药，形成一个完整的知识体系。然而自建国后.中医学高等教育兴起，将这一知识体系切分为中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学等单一学科，由各专科教师逐一讲授，此举虽有利于教学进行和初学者迅速踏人中医之门，但却割裂了中医理、法、方、药的完整性。一方面，专科教师大多只针对本专业知识进行讲授，很少进行交叉和连贯，使各学科形成单一的、孤立的知识点;另一方面，学生对各学科的学习是按照年级依次进行，往往由于遗忘的原因，导致记住了后面的中药、方剂，却忘了前面的基础、诊断，或者虽未曾遗忘，却由于自身理论水平所限，无法自行做到理、法、方、药贯穿始终，难以形成完整的中医药知识链，不能在整体上把握病证发生发展，导致临床水平低下。针对这种情况，就要求方剂学教师具有一定广度和深度的中医药知识体系，对中医其他各学科及内经、伤寒、温病等各家都有所涉猎，并在授课过程中有意地紧密联系中医基础、中医诊断、中药、中医内科等各学科知识，充分发挥方剂学在基础与临床之间的桥梁及纽带作用，促成学生理、法、方、药的贯通，恢复中医体系知识链的完整性，使学生不单掌握方剂的功用、主治及方解等知识点，而且还能引导学生将所学知识融会贯通，连点成线，从而对病证的发生发展及转归变化有所掌握，如此则会大幅提高其临床水平。仍以麻黄汤讲解为例，在引导学生利用中医基础理论知识深人分析其临床主症，确定其病机为外感风寒、肺气不利的基础上，应用中医诊断学知识，针对这一病机确定相应治法，引导学生联系治法的相关知识点，外感风寒用什么治法，肺气不利怎么办，得出外感风寒就要辛温发汗以解表邪.肺气不利则当宣降肺气而平喘咳，再由治法选取相应药物，回顾中药学知识，辛温解表药物中哪个最适用于外感风寒兼见肺气不利，哪个最适用于风寒束表之头身疼痛，哪个降利肺气效果好，从而引出麻黄汤的组成，并分析其配伍特点及方剂的用法、药后调护等，再以临床为着眼点.分析方剂的加减运用，拓展学生思路。如此，摒弃以往只重视方剂学本身，就方论方、孤立讲解的教学方式，转而模拟中医临床诊疗过程，全面联系学生所学过的中医药知识，辨证一立法一选药一组方，步步为营，一气呵成，使学生在整体上对方证有所把握。如此则辨证时有法可依，用药时有章可循，临证之时有的放矢，有利于其临床水平全面的提高。小结综上所述，方剂学虽然与中医基础理论、中医诊断学及中药学等同为中医基础课，但又与三者不同，具有自身的特点，正如王绵之先生所说:“方剂虽然是由药物组合而成，但它却充分体现着理、法、方、药在实际治疗过程中的具体运用，因而方剂学更主要的是在于阐明辨证明确、决定治法之后，如何选择药物、审定剂量、按照方剂的组成原则一君臣佐使，妥善地组织起来，使之既符合于当前的治疗目的，又无任何不利于人体的弊端。”可见，方剂学既是理、法、方、药中的一环，又在某种意义上体现着理、法、方、药的全部精神。正如中医学所谓“方即是法”，一首好的方剂不但有精妙的药物配伍，更蕴含了医家辨证组方的思维过程和学术特色。古人云“授人以鱼，不如授人以渔”(《老子》)，方剂学教学也是如此，既要“授”学生以方剂，教会学生方剂的组成、功效、主治、方解及配伍规律这些理论知识，更要“授”学生以用法，阐明隐藏在方剂后面的辨证思路及医家制方的良苦用心，知其然，更知其所以然，从而能够学以致用。“谨守病机，前后贯通”教学法，处处以方剂的临床应用为中心，相对于以往填鸭说教式的方剂理论灌输，更强调学生认证能力的提高和中医各学科知识的衔接，注重将其所掌握的中医药知识贯穿、凝练、融合成一个沟通于基础和临床之间的知识体系，使理、法、方、药得以贯穿，对疾病的前因后果形成完整认识，以期方剂应用水平的提升。
