急性冠脉综合征患者血脂与冠状动脉Gensini积分及年龄的关系

急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。目前已公认，血脂异常与冠状动脉粥样斑块，尤其是易损斑块的发生、发展存在密切关系，调脂治疗有助于减少冠心病主要不良心血管事件(majoradversecardiacevent，MACE)的发生率。但冠心病患者在发生MACE，尤其是ACS时的血脂水平争议较大。本研究回顾性分析我院190例ACS患者的血脂水平，评估不同年龄组及不同冠状动脉病变严重程度患者的血脂分布状况。

1　资料与方法

1.1　病例选择：随机选取2008年1月～2011年6月期间我院收治的ACS患者190例，年龄41～87岁，男141例，女49例。所有患者均在此次入院前已确诊冠心病并规律服用他汀类调脂药物至少6个月，此次入院后均行冠状动脉造影检查证实左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉中至少有一支冠状动脉血管狭窄程度>70%。排除糖尿病、严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病、肿瘤患者。

1.2　冠状动脉病变严重程度的评价：采用Gensini评分系统计算每位患者冠状动脉病变的积分值：①病变狭窄程度评分：无异常计0分;≤25%狭窄计1分;26% ～50%狭窄计2分;51% ～75%狭窄计4分;76% ～90%狭窄计8分;91% ～99%狭窄计16分;100%狭窄计32分;②病变部位的权重系数：左主干病变×5;左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段及第一对角支均×1，第二对角支×0.5;左回旋支近段×2.5，远段、后降支及钝缘支均×1，后侧支×0.5;右冠状动脉病变近段、中 段、远段和后降支均×1;③计算单处病变评分与权重系数的乘积，各处积分之和为每位患者的Gensini总积分[1]。

1.3　病例分组：根据患者年龄区间分为40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、70～79岁组及≥80岁组;同时，根据患者冠状动脉病变程度(Gensini总积分)分为<30分组、30～59分组、60～89分组及≥90分组。

1.4　血脂指标：采集患者入院后空腹血液标本，采用全自动生化仪检测血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)。

1.5　统计学分析：所有数据采用均数±标准差(x±s)表示，多组均数比较采用方差分析，多组均数的两两比较采用SNK-q分析。所有数据均使用SPSS13.0软件进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者总体血脂情况：190例ACS患者平均年龄(66.1± 10.1)岁，此次发作ACS时的平均血清TG(1.48±0.88)mmol/L，TC(4.98±1.14)mmol/L，HDL-C(1.08±0.29)mmol/L，LDL-C(3.26±1.11)mmol/L。

2.2　ACS患者年龄与血脂水平的关系：≥80岁组患者血清TG水平数值上低于其他各年龄组，但差异无统计学意义(P>0.05)。与40～49岁组患者相比，其他四组患者的TC和LDL-C水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。血清TC和LDL-C水平随年龄增高呈逐渐降低趋势，但在50岁以上的各组患者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者的血清TG和HDL-C比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3　冠状动脉病变程度与血脂水平的关系：Gensini各积分组患者的血清TG、TC、HDL-C和LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。其中Gensini≥90分组患者的血清TC和LDL-C水平数值上高于其他各积分组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论　　

冠状动脉粥样硬化的病理发展过程包括脂质条纹和脂质斑块的出现，斑块破裂导致血栓形成和冠脉闭塞，进而发生ACS，由此可见，脂质代谢紊乱与ACS密切相关。现已公认，血脂异常与冠心病MACE的发生密切相关，其中LDL-C和TC水平升高是冠心病的独立危险因素。然而，在冠心病MACE尤其是ACS急性发作时血脂水平存在争议，冠心病ACS急性发作期间的血脂水平可能存在异常波动，并掩盖患者平时的真实血脂水平。阮坚丽等[2]检测了158例急性心肌梗死患者入院后的血脂水平发现，血清TG、TC和LDL水平均明显低于正常对照值，血清HDL-C水平也出现降低但差异无统计学意义(P>0.05)。本研究检测了190例ACS患者急性发作时的血脂水平，其平均血清TG和HDL-C处于正常合理范围(分别为<1.70mmol/L和≥1.04mmol/L)，血清TC和LDL-C水平均低于正常合理范围(分别为<5.18mmol/L和<3.37mmol/L)，但仍明显高于血脂治疗目标值(分别为<3.11mmol/L和<2.07mmol/L)[3]。因此，考虑本地区ACS患者发病的重要诱因之一仍为血清TC，尤其是血清LDL-C水平控制不达标。本研究血脂水平明显高于以往研究，分析其原因可能在于仅入选冠状动脉介入证实的ACS患者，其一般情况相对较好，剔除了全身综合情况差、恶病质而仅根据临床表现、心电图及心肌酶确诊的ACS患者。　　

年龄因素与血脂异常密切相关。近年来，关于不同年龄阶段患者发作ACS时的血脂水平报道不一。Goliasch等[4]在研究年轻心肌梗死患者(≤40岁)时发现，非HDL-C(除外小而密LDL颗粒)与早发急性心肌梗死呈正性相关。胡莉华等[5]检测了135例急性心肌梗死患者血脂水平，发现高龄老年组(75岁及以上)患者血清TC水平明显低于老年组(60～74岁)和中青年组(60岁以下)，LDL水平随年龄呈下降趋势但差异无统计学意义(P>0.05)。徐桂中等[6]在研究急性心肌梗死患者年龄与血脂相关性分析时发现，TG、TC和LDL-C在各年龄段间的差异无统计学意义P>0.05。本研究显示，ACS患者随年龄增长血清TC和LDL-C均出现降低趋势，且各年龄组患者均未能调脂达标，这一方面提示，血脂升高仍是各年龄段冠心病患者ACS发病的重要因素，强化调脂治疗以至血脂达标，可能为患者带来更多获益;另一方面则提示，高龄患者可能在更低的血脂水平基础上即可能发作ACS，这表明，随着年龄的增长以及在规律使用他汀类调脂药物的基础上，血清TC和LDL-C在诱发ACS发作的作用可能逐渐减弱，这要求医务人员在关注高龄患者血脂的同时，可能更加应当关注高血压等其他诱发ACS发作的因素。　

Gensini评分是目前公认的能够较全面反映冠状动脉粥样硬化血管病变严重程度的一种计量方法，它考虑了冠状动脉病变的数目、部位和狭窄程度，并根据病变血管的不同节段制定了不同的权重系数。目前已有研究证实，冠状动脉Gensini积分与血清抗氧化低密度脂蛋白自身抗体、C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白等密切相关[7-9]。本研究中，各Gensini积分组患者在血清TG、TC、HDL-C和LDL-C水平上差异均无统计学意义(P>0.05)，各组血清TC和LDL-C水平均高于调脂治疗目标值，这提示ACS患者在口服调脂药物但血脂未达标的前提下，冠状动脉病变程度可能与各血脂指标无明显相关性。值得注意的是，Gensini积分≥90分组患者的血清TC和LDL-C水平在数值上高于积分较低的各组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这与以往研究认为Gensini积分与血清TC、LDL-C水平呈正相关的结论有所不同[10]。其原因一方面可能在于本研究入选患者均具有明确的严重冠状动脉病变;另一方面患者在此次发病前均已接受规律的他汀类调脂药物治疗，因此，在一定程度上可能掩盖了不同Gensini积分患者之间的血脂差异。

总之，本研究提示血清TC和LDL-C总体控制不达标仍是本地区ACS患者急性发作的重要诱因之一，血清TC和LDL-C水平可能与ACS患者年龄呈负性相关，但与Gensini积分无明显相关性。

4　参考文献

[1]　GensiniGG.Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease[J].Am JCardiol，1983，51(3)：606.

[2]　阮坚丽，鲍逸民，杨永青.急性心肌梗死患者血脂和高敏C反应蛋白变化的临床意义[J].中华老年心脑血管病杂志，2011，13(12)：1090.

[3]　中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(5)：390.

[4]GoliaschG，OravecS，BlessbergerH，etal.Relatvieimpor-tanceofdifferentlipidriskfactorsforthedevelopmentofmyocar-dialinfarctionataveryyoungage(≤40yearsofage)[J].EurJClinInvest，2012，42(6)：631.

[5]　胡莉华，胡桃红，靳志涛.不同年龄急性心肌梗死患者血脂异常及冠状动脉病变的对比分析[J].临床内科杂志，2013，30(3)：191.

[6]　徐桂中，唐汉生，文　珍.急性心肌梗死年龄与血脂及凝血功能相关分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(10)：2321.

[7]　ChenJ，LiG，WangW，etal.Serumautoantibodiesagainsthumanoxidizedlow-densitylipoproteinsareinverselyassociatedwithseverityofcoronarystenoticlesionscalculatedbyGensiniscore[J].CardiolJ，2011，18(4)：364.

[8]　林书卿，王　庆，卞永娟.C-反应蛋白与冠状动脉病变严重程度的相关性分析.吉林医学，2012，33(6)：1143.

[9]　MasoodA，JafarSS，AkramZ.SerumhighsensitivityC-re-activeproteinlevelsandtheseverityofcoronaryatherosclerosisas-sessedbyangiographicGensiniscore[J].JPakMedAssoc，2011，61(4)：325.

[10]　赵　力，韩清华.血清胆红素、尿酸及血脂与冠心病患者冠脉狭窄程度的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(3)：273.

[收稿日期：2013-11-18　编校：陈伟/郑英善]