不同术后镇痛方式对子宫全切术患者术后应激反应与免疫功能的影响

手术创伤与术后疼痛显著抑制患者的免疫功能田,以细胞免疫抑制最为显著田。研究显示术后免疫功能抑制与术后疼痛所导致的应激反应有关网。目前采用椎管内麻醉的子宫全切术患者术后多行患者自控硬膜外镇痛(PCEA)。故本研究旨在通过观察患者术后血清皮质醇、去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平及T淋巴细胞亚群水平的变化,以探讨不同术后硬膜外镇痛方式对患者应激反应与免疫功能的影响。

资料与方法

1.一般资料:选择2011年6月至2012年6月我院择期行子宫全切术患者乃例,按照美国麻醉医师协会分级标准分为I、Ⅱ级。所有患者心、肺、脑等重要器官既往无明显器质性疾病,无内分泌、代谢性疾病,肝、肾功能无明显异常,无服用阿片类药物及甾体类激素史。所有患者按随机数字表法分为三组,吗啡PCEA组(A组)、曲马多PCEA组(B组)与酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA组(C组),每组犭例。A组:年龄35~65(42.6±78)岁,体重46~72(52.6±13.7)kg;B组:年龄35~65(43.5±8.3)岁,体重45~70(51.9±12.8)kg;C组:年龄35~65(41.9±8.1)岁,体重48-73(54.7±14.1)kg。三组患者年龄、体重、手术时间、出血量、输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究为临床随机对照试验并经我院医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

2麻醉方法:采用蛛网膜下隙联合硬膜外麻醉(CSEA),穿刺间隙为L2~3,均向上置管3~4c血。蛛网膜下隙缓慢注入重密度0.sO%盐酸布比卡因0.03ml/kg(0.75%盐酸布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml,共3ml),通过调整患者体位使麻醉平面达到手术要求后(手术区域针刺无痛感)控制在飞(剑突)以下。根据术中情况硬膜外间断追加局部麻醉药0.75%罗哌卡因,每次约3ml。手术开始后每组患者均静脉注射2mg咪达唑仑加50ug芬太尼辅以镇静。手术结束时,患者生命体征稳定,神志清楚,无特殊不适,送入病房。术后镇痛方式:所有患者术后均行PCEA。其中,A组:吗啡PCEA,PCEA泵药物配制:罗哌卡因200mg+吗啡3mg+0.9%氯化钠共100ml;B组:曲马多PCEA,PCEA泵药物配制:罗哌卡因200mg+曲马多40mg+0.9%氯化钠共100ml;C组:酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA,患者于麻醉前10min静脉注射1mg酒石酸布托啡诺,术后行曲马多PCEA,方法同B组。三组PCEA泵参数设置均为泵速2ml/h,锁定时间20min,按压剂量为每次2ml/h。

3.观察指标:所有患者分别于麻醉前、术毕即刻及术后1、3d采取静脉血,放射免疫法测定血清皮质醇水平,高效液相色谱法测定血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平。所有患者分别于麻醉前、术毕即刻及术后1、3d经颈内静脉采取41nl静脉血以E"队抗凝,采用酶联免疫吸附法测定CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。

4,统计学方法:应用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,比较采用单因素方差分析,不同时间点的比较采用重复测量资料方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.三组各时问点血清皮质醇、E与NE水平比较:三组患者麻醉前血清皮质醇、E、NE水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);A、B组患者术毕即刻及术后1、3d血清皮质醇水平与麻醉前比较差异均有统计学意义(P<0.05),C组仅术后1d与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05);三组术毕即刻、术后1d血清E水平与麻醉前比较差异均有统计学意义(P<0.05);三组术毕即刻及术后1、3d血清NE水平与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05);C组术后fd血清皮质醇、E水平分别与A、B组同时间点比较差异均有统计学意义(P(0.05);C组术后1、3d血清NE水平分别与A、B组同时间点比较差异均有统计学意义(P(0.05)。见表1。

2.三组CD4+、CD8+,CD4+/CD8+比较:三组患者麻醉前CD4+、CD8+,CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P>0.O5;三组患者术毕即刻及术后1、3d的CD4+、CD〃CD矿均较麻醉前降低,差异有统计学意义(P<0.05);C组术后1、3d的CD圹、CD4}/CD:+与A、B组同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05);三组各时间点C战+比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

讨论

下腹部或下肢手术后多采用PCEA,且镇痛效果较为确切[4-5]。本研究中子宫全切术采用CSEA。术后镇痛则采用PCEA。其中A组采用吗啡PCEA,B组采用曲马多PCEA,C组采用酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA。曲马多为一种新型非阿片类中枢性镇痛药物,通过激动中枢α受体和抑制中枢单胺(5-羟色胺和NE)的再摄取以及二者间的协同作用而产生镇痛效果,应用治疗量不会产生欣快感,无显著呼吸循环抑制作用,且无组胺释放与成瘾性;有研究结果显示曲马多可用于超前镇痛或围麻醉期寒战的防治囵;故可用于术后镇痛。而超前镇痛即在产生伤害性刺激之前给予镇痛类药物,先行阻滞伤害性感受器,抑制中枢或周围神经致敏化,从而减轻或消除疼痛。大量的研究结果表明超前镇痛能减轻患者术后疼痛,近年也是麻醉学科的研究热点。酒石酸布托啡诺属于混合型阿片κ受体激动-拮抗药,具有激动和拮抗双重作用,其镇痛作用强,镇痛效力为吗啡的3.5~7.0倍阴,起效迅速,不良反应小。T淋巴细胞是机体细胞免疫系统中功能最重要的一群,不同亚群的数量和功能异常可以导致机体细胞免疫功能紊乱。CD矿又称辅助性T淋巴细胞,根据其分泌的细胞因子和介导的功能可再分为%1细胞和Th2细胞;CDg+根据功能不同分为细胞毒性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞。外周血中CD圹减少及CD:+增加提示患者细胞免疫功能降低;CD〃C战+为一重要的免疫指标,正常情况下相对恒定,其显著降低常视为疾病严重和预后不良的指标之一。故T淋巴细胞亚群水平可作为检测细胞免疫状况及免疫调节功能水平的标志。因此,检测外周血CD〃CD矿和CD'、CD矿已成为判断机体免疫功能、反映机体抗病状态的重要手段。本研究采用酶联免疫吸附法测定T淋巴细胞亚群,结果发现,子宫全切术患者的CD矿自手术结束开始显著下降,术后1d最低,术后3d缓慢回升,CD矿基本不变,CD〃CDg+亦随之降低,提示免疫功能抑制。本研究还发现酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA组患者术后1、3d的CD矿、α丫/CD矿降低幅度显著低于其他两组,而吗啡PCEA组与曲马多PCEA组之间比较差异无统计学意义。这提示PCEA可以减轻术后的免疫抑制。而酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA的作用最佳。显然术后免疫抑制与手术创伤与疼痛所致的有害应激反应有关。而血清皮质醇、NE和E水平可以有效反映机体的应激反应水平凹。本研究结果提示酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA能更好地减轻术后的有害应激反应,从而减轻术后免疫抑制。综上所述,手术应激、疼痛反应能造成免疫抑制;而酒石酸布托啡诺超前镇痛复合曲马多PCEA可以通过抑制应激反应以减轻患者的免疫抑制,体现为CD矿降低幅度的减小。

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