168例未足胎膜早破临床分析

未足月胎膜早破(PPROM)又称足月前胎膜早破或早产胎膜早破，它是指妊娠37周前胎膜在临产前发生自发性破裂，可导致脐带脱垂、宫内感染、胎儿窘迫、胎肺发育不良、产后出血等严重后果，发生率为2.0% ～3.5%，是产科较为棘手的问题，日益引起广大医务工作者的重视[1]。而及时采取适当的措施处理未足月胎膜早破，将直接关系到母婴预后，是减少围生儿死亡的关键[2]。笔者选取2012年6月～2013年9月期间我院收治的168未足胎膜早破患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨未足月胎膜早破的临床处理及妊娠结局，从而提高围产质量。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：选取2012年6月～2013年9月期间我院收治的未足胎膜早破患者168例，年龄26～34岁，平均(26.73 ±3.52)岁;孕周28～36+6周，平均(35.36±1.25)周。初产妇126例，经产妇42例。单胎159例，双胎9例。根据孕周，将28～33+6孕周的77例患者分为观察组，将33～36+5孕周的91例患者分为对照组。所有患者均符合胎膜早破的诊断标准。

1.2　诊断标准：①孕妇自诉有多量阴道排液。②视诊可见液体从阴道口流出，或用窥阴器检查见阴道后穹窿有积液，或液体从宫颈口流出。若不能充分肯定，令患者咳嗽、吸气或压迫宫底，可见宫口有液体流出。③用窥阴器暴露阴道后穹窿，以石蕊试纸测试，pH值≥7时，视为阳性。④阴道液干燥片镜检见有羊齿状结晶[3]。

1.3　方法：患者入院确诊后进行常规产科检查。对于28～33+6孕周且胎膜早破膜不伴感染，羊水池深度≥75px，无胎儿窘迫的患者，令其保持头低臀高的姿势，绝对卧床休息，每日及时清洁外阴，更换无菌单巾，避免不必要的阴道检查。保证每日吸氧2次，30min/次，并进行宫颈分泌物细菌培养药敏试验，严密监测体温、血常规、C-反应蛋白，动态监测羊水情况，检测胎心以了解胎儿的发育情况。同时给予抗生素预防感染，持续3～7d，常规使用硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制剂，使用广谱抗生素预防感染，地塞米松6mg肌内注射，2次/d，持续2d，促进胎肺成熟[4]。对于28～33+6孕周的患者，提取后穹隆羊水，进行羊水泡沫震荡实验，宫颈成熟，无胎位异常，短时间能够通过阴道分娩的患者使用阴道试产，对胎儿发育异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、胎儿窘迫的患者采用剖宫产。对于出现感染情况的患者，则不管其孕周大小，都应该立即采取适当方式终止妊娠[5]。

1.4　观察指标：分析两组患者未足胎膜早破的原因，并观察两组的分娩方式、新生儿结局及对产妇的影响。

1.5　统计学处理：全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用均数±标准差(x±s)表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，检验标准以P<0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1　未足胎膜早破的原因：胎膜在正常情况下是不会破裂的。若有外来创伤、胎位异常、头盆不称、胎膜发育不良、感染、宫颈内口松弛、宫腔内压力异常、妊娠次数多等情况，则极易造成胎膜早破。本次研究中的168例患者未足胎膜早破原因分析如下：阴道炎34例(20.24%)，臀位24例(14.29%)，妊娠史26例(15.48%)，头盘不称13例(7.74)，双胞胎9例(5.36%)，妊娠高血压综合征8例(4.76%)，瘢痕子宫6例(3.57%)，宫颈内口松弛7例(4.17%)，性交3例(1.79%)，外伤4例(2.38%)，原因不明34例(20.24%)。

2.2　未足胎膜早破的分娩方式：168例未足月胎膜早破患者中经阴道自然分娩110例(65.48%)，剖宫产58例(34.52%)，其中9例为臀位剖宫产。不同孕周的分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3　新生儿结局：177例新生儿(包括9例双胎)中，观察组死亡7例，对照组死亡3例。且观察组新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、感染、颅内出血等并发症的发生率明显高于对照组，即新生儿各种并发症的发生率及病死率随孕周的延长而降低，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4　对产妇的影响：168例未足胎膜早破患者中，观察组产妇宫腔感染的发生率为11.69%，产褥热的发生率为15.58%，明显高于对照组的6.59%和9.89%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论　　

胎膜的完整对羊膜腔有保护作用，是预防羊膜腔感染的重要屏障，胎膜早破则病原菌可直接经阴道、宫颈口进入羊膜腔，直接关系到妊娠结局及母婴预后。未足月胎膜早破时孕周越小对胎儿越不利，孕周越小(特别是<34周)，胎儿的耐受力越差，新生儿发病率及死亡率越高，因此应尽可能延长胎龄，以提高新生儿存活率和生存质量。但破膜时间延长又会导致上行性感染的危险增加，因此是否期待治疗或是终止妊娠应根据破膜发生时的孕周、孕妇及胎儿情况作具体分析，权衡利弊，采取适当的处理措施，临床处理起来比较棘手。一般的处理原则是：胎龄小、胎肺不成熟，无明显感染征象，无胎儿宫内窘迫，可考虑期待治疗。如胎肺已成熟或有明显感染征象者可终止妊娠。对于在期待治疗中出现宫缩不能抑制、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫者，无论孕周大小均应终止妊娠[6]。　　宫缩抑制剂、糖皮质激素及抗生素的应用是治疗未足月胎膜早破的三大措施。胎膜破裂后早产常不可避免，据报道27% ～46%的早产将在破膜后24h内发生，90%将在1周内分娩。因此宫缩抑制剂的使用对延迟分娩，改善母婴预后有者积极意义，特别在孕周较小的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促胎肺成熟发挥最大的效能，但必须在排除药物禁忌、感染无规律宫缩，保证胎儿健康等情况下选择用药，及时为促胎肺成熟治疗提供时间。但近年来效果评价表明宫缩抑制剂的使用并不能阻止早产的发生，也不能显著降低围生儿病死率临床使用使应权衡利弊，对于35孕周以上患者不建议继续使用宫缩抑制剂[7]。糖皮质激素地塞米松可促进胎肺发育，增加肺泡表面活性物质的合成，增加肺的顺应性和最大肺容积，降低肺血管通透性，促进肺实质结构的发育成熟，增加肺对水的清除能力，有效预防呼吸窘迫综合征及脑出血的发生，降低新生儿死亡率，并且有报道显示该药物并不会增加围产儿感染的危险性，但应准确掌握用法用量[8]。宫内感染是未足月胎膜早破的一个严重并发症。据相关资料统计，破膜24h后感染发生率增至25%，因此，对破膜12h以上的未足胎膜早产患者，预防性或治疗性地根据羊水细菌培养或阴道分泌物培养选择性地应用抗生素，特别是对于24～32周的孕妇，不但能防止下生殖道感染扩散，而且能有效延长破膜后的潜伏期，延长孕周，降低孕产妇及围产儿的感染病率，改善母婴预后[9]。有学者研究发现，当破膜时间超过24h，抗生素的应用也不能完全防止宫内感染的发生，继发感染可能造成母儿不良结局[10]。因此，对于未足月胎膜早破产妇的处理一般尽量延长孕龄，但当感染风险超过早产风险时，在抗感染同时，尽快终止妊娠。　　

分娩方式的选择应结合早产儿羊水过少或亚临床感染，是否耐受宫缩等，终止妊娠的时机应根据孕周、破膜时间长短、胎儿成熟度以及是否合并感染等情况来具体掌握[11]。经阴道分娩时若羊水流尽不能缓解宫缩时的对胎儿的压迫，脐带受压，则容易出现胎儿窘迫，而胎儿由于各器官发育不成熟，对宫缩压力的耐受性差，容易发生宫内缺氧导致窒息。由于胎儿颅骨骨化不全，骨质软，在阴道分娩时胎头受挤压会造成颅内损伤，因此，可以适当放宽剖宫产指征[12]。　　

本研究发现，不同孕周产妇采取适当的保胎，延长孕周和提前采取分娩等措施，有效降低了新生儿各种并发症的发生率，也减少了宫腔感染、产褥热的发生，降低了对产妇的伤害。　　

综上所述，怀孕妇女尤其在怀孕后期要积极了解胎膜早破的相关因素，预防胎膜早破，提高安全性，减少不必要的威胁母婴安全的风险。而对于已经发生未足胎膜早破的患者，医护人员应根据破膜发生时的孕周、孕妇及胎儿情况作具体分析，权衡利弊，采取适当的处理措施，有效改善妊娠结局，从而提高围产质量。

4　参考文献

[1]　胡晓蓉，杨无恙，张显蓉，等.未足月胎膜早破与妊娠结局相关性分析及临床治疗对策[J].西部医学，2013，25(9)：1352.

[2]　杜晓红，杜昂鹰，王　扬.未足月胎膜早破不同孕周及潜伏期长短对妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2010，26(8)：630.

[3]　赵　野，王光杰.未足月胎膜早破128例临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23(21)：2956.

[4]　吴　梅.72例早产合并胎膜早破临床分析[J].中国药物经济学，2013，(6)：80.

[5]　漆洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究[J].中华妇产科杂志，2006，41(1)：3.

[6]　周丽英.未足月胎膜早破期待治疗的临床探讨[J].中国社区医师，2013，15(3)：135.

[7]　钟娘英，彭秋菊.妊娠未足月胎膜早破临床处理与围生结局关系的探讨[J].吉林医学，2011，12(16)：3225.[8]　张丽波.168例妊娠未足月胎膜早破分析[J].中国保健营养，2012，22(11)：4407.

[9]　罗笑卿.早产合并胎膜早破的发生因素及妊娠结局分析[J].当代医学，2010，16(13)：72.

[10]　石　进.77例早产胎膜早破临床分析[J].吉林医学，2011，32(31)：6591.

[11]　王爱娟.早产胎膜早破的妊娠结局分析[J].中国医药指南，2010，8(13)：183.

[12]　周毅惠，周银燕，曹　锋.未足月胎膜早破109例妊娠结局分析[J].皖南医学院学报，2011，30(4)：305.

[收稿日期：2013-12-02　编校：王丽娜]