年轻宫颈癌患者腹腔内卵巢移位术后卵巢功能的评价

作者                      作者单位

吕娟      东南大学 医学院，江苏 南京 210009;南京市妇幼保健院 妇科肿瘤科，江苏 南京 210004

刘志鹏    南京市妇幼保健院 妇科肿瘤科，江苏 南京 210004

任慕兰　　东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009

Evaluation of transposed ovarian function in young women with cervical cancerL Juan1,2, LIU Zhipeng2, REN Mulan3(1. School of Medicine, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Department of Gynecologic Oncology, Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing 210004, China; 3. Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the function of transposed ovary and its affecting factors in young women with cervical cancer. Methods: 26 young patients with cervical cancer were selected as research group, they were treated in Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital during January 2005 to August 2009.All patients were performed radical surgery and their ovaries were transposed in peritoneal cavity .At the same time, 30 young patients with early cervical cancer were selected as control group. They were performed radical surgery or total hysterectomy, their ovaries were put in situ and they didnt accepted any treatment after operation. All cases were followedup after operation and their ovarian function and climacteric symptoms were compared. Results: 80.8% (21/26)patients maintained their ovarian function in research group, 96.7%(29/30)patients maintained their ovarian function in control group. There was not significant difference between tow groups (P>0.05). The climacteric symptoms of patients whose ovaries were transposed unilaterally or bilaterally, left or right had no differences, respectively(P>0.05). However, of the patients who underwent adjuvant radiotherapy postoperation, climacteric symptoms were significantly more common (33.3%)than that of the patients without adjuvant therapy (0) (P<0.05). Of the patients who received adjuvant radiotherapy postoperation, climacteric symptoms had significant difference between the transposed ovary located 3 cm above and 3 cm below navel level(P<0.05). The complications and survival rates of patients had no differences in two groups (P>0.05). Conclusion: Ovarian transposition in peritoneal cavity retained ovarian function is consistent with in situ ovarian function and it improves quality of lives of young patients. In radical hysterectomy ovaries are moved more than 3 cm above navel level, which can prevent postoperative radiation damage of ovarian function.

[Key words] cervical cancer; ovarian transplantation; ovarian function

近年来，宫颈癌发病呈年轻化趋势，2000年的资料表明，诊断为浸润性宫颈癌的患者中27.9%不到40岁[1]。随着早期诊断率和对卵巢功能认识的提高，对宫颈癌的治疗质量提出了更高的要求。如何做到在提高疗效、减少复发的同时又能保护年轻患者的卵巢功能，成为宫颈癌患者治疗的重点。

南京市妇幼保健院妇科肿瘤科自1999年12月起对年轻宫颈癌患者在行宫颈癌根治手术的同时行单侧或双侧卵巢腹腔内移位手术，至今已有10年。作者对该院2005年1月至2009年8月收治的26例行卵巢移位术的宫颈癌患者进行观察随访，以了解卵巢移位术后的卵巢功能情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月至2009年8月，南京市妇幼保健院妇瘤科收治的26例年轻宫颈癌患者为研究组，均予行手术治疗，术中同时行腹腔内卵巢移位术。26例患者均为绝经前，年龄25～44岁，平均34.74岁，其中30岁及以下者5例，31～40岁19例，41～44岁2例。26例患者中18例已婚并有子女，4例未婚未育，4例已婚未育。所有患者均经宫颈活检或阴道镜下活检病理确诊为宫颈癌，经2位副主任以上职称的医师共同检查，按FIGO临床分期：Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例。病理类型鳞状细胞癌24例，腺癌1例，鳞癌伴原位腺癌1例。另选我院同期年轻的早期宫颈癌患者30例，行宫颈癌根治术或全子宫切除术，术中原位保留卵巢，术后未行放疗、化疗等任何治疗，纳入对照组。对照组年龄27～45岁，平均35.23岁，25例已婚并有子女，1例未婚未育，4例已婚未育，临床分期：CINⅢ级或宫颈原位癌20例，宫颈浸润癌Ⅰa1期4例，Ⅰa2期1例，Ⅰb1期5例。研究组和对照组年龄比较，术前女性性激素卵巢刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比较差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

研究组全部患者均行广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术加卵巢移位术，25例开腹手术，1例腹腔镜下手术，术中同时行阴道延长术16例。26例患者中左侧卵巢移位9例，右侧卵巢移位3例，双侧卵巢移位14例。对照组行广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清除术5例，仅行广泛子宫切除术2例，行筋膜外全子宫切除术23例，术中一侧卵巢保留4例，双侧卵巢保留26例。

辅助治疗：研究组术前行新辅助化疗12例，其中静脉化疗11例，疗程1～2个，动脉插管介入化疗(子宫及髂内动脉灌注栓塞)1例，2个疗程;术后巩固静脉化疗8例，1～4个疗程。静脉化疗方案为BVP(顺铂或奥沙利铂或奈达铂+长春瑞滨+博来霉素)或PP(顺铂+紫杉醇)，介入化疗方案为卡铂+博来霉素。26例患者中有15例术后因淋巴结阳性、组织分化差、脉管浸润或术前病灶直径>4 cm等高危因素而行辅助放疗，其中行体外照射放疗14例，体外照射加阴道后装放疗1例，累积量40～50 Gy。

1.3 卵巢移位手术方式

术中仔细检查子宫和卵巢大小形态，估计有条件保留卵巢者，选择单侧或双侧保留卵巢楔形切除小部分送快速冰冻切片检查，继之钳断保留侧卵巢固有韧带和输卵管峡部，沿卵巢血管走向游离卵巢动静脉10～12 cm，用纱布包裹该侧卵巢暂存，随即行盆腔淋巴结清扫术及广泛子宫切除术，如快速病理检查报告为正常卵巢则作卵巢移位术。继续游离卵巢动静脉至蒂部长约15 cm，于输卵管上放置钛夹4～6枚，再将游离卵巢向外上方旋转，沿结肠侧沟上行穿过肠系膜间隙，用7号丝线将卵巢固定在同侧的侧腹膜上肝下缘或脾下缘水平(腋前线、脐上5 cm水平)，查卵巢血管无扭转和成角，缝闭沿途空隙防止内疝。

1.4 术后随访

术后1年内每3个月随访1次，1年以上每6个月随访1次。随访内容包括详细询问患者有无不适症状，尤其是有无潮热、盗汗、烦躁等围绝经期症状，性生活情况如何等，并行妇科检查，了解阴道黏膜及分泌物情况，妇科彩色B超检查了解盆腔情况以及移位卵巢位置、大小等，并于术后第3、6、12个月用化学发光法测定患者血清性激素水平，包括FSH、LH、E2。

1.5 统计学处理

统计软件使用Stata 10.1(StataCorp,College Station, Texas)，计数资料采用修正χ2检验、确切概率法。

2 结 果

2.1 患者随访情况及卵巢功能状况

研究组26例患者平均随访29.1个月(6～60个月)，5例(19.2%)出现围绝经期症状，主要为潮热、盗汗、易激动和失眠，多在术后2～6个月出现，并同时伴有阴道干涩、分泌物少、性生活困难。5例患者血清FSH水平均升高(>40 IU·L-1)，平均值为79.39 IU·L-1，其中4例患者血清E2水平下降(<20 pg·ml-1)，1例正常(53 pg·ml-1)，平均值为21.2 pg·ml-1。对照组平均随访26.3个月，有1例患者45岁，随访8个月后出现围绝经期症状伴性生活稍困难，血清FSH、E2值异常。其余患者无围绝经期症状，性生活正常，血清FSH、E2值正常，彩色B超检查显示卵巢形态与血供均正常。研究组80.8%(21/26)患者保留了卵巢功能，对照组96.7%(29/30)患者保留了卵巢功能，两者比较差异无统计学意义(χ2=2.21，P>0.05)。

2.2 单侧及双侧卵巢移位术与围绝经期症状的关系

研究组26例患者中行单侧卵巢移位术12例，平均随访28.6个月，3例(25.0%)出现围绝经期症状;双侧卵巢移位术14例，平均随访29.5个月，2例(14.3%)出现围绝经期症状。单侧卵巢移位术出现围绝经期症状比率高于双侧，但两者差异无统计学意义(P=0.304，P>0.05)。进一步比较研究组患者中左侧卵巢移位术9例，平均随访26.4个月，有2例(22.2%)出现围绝经期症状;右侧卵巢移位术3例，平均随访35个月，有1例(33.3%)出现围绝经期症状。左右侧卵巢移位术患者的围绝经期症状发生率比较，差异无统计学意义(P=0.491，P>0.05)。

2.3 移位卵巢位置与围绝经期症状的关系

本研究组手术要求将卵巢固定在同侧的侧腹膜上肝下缘或脾下缘水平(腋前线、脐上5 cm水平)，但由于手术时具体情况有差异，各个患者卵巢移位的位置有差异。随访中有23例患者测定了移位卵巢的位置，位于脐上3 cm水平以上者16例，无一例出现围绝经期症状;移位卵巢位置位于脐上3 cm水平以下者7例，有4例(4/7)(均为术后放疗患者)出现围绝经期症状。患者移位卵巢位置位于脐上3 cm以上者和位于脐上3 cm以下者围绝经期症状发生率比较，差异有显著性意义(P=0.004，P<0.05)。

2.4 术后辅助放疗与围绝经期症状的关系

研究组有15例患者术后行辅助放疗，平均随访23.9个月，其中5例(33.3%)于术后2～6个月出现围绝经期症状、性生活困难并伴血清FSH异常，4例E2异常;未行辅助放疗的患者11例，平均随访36.1个月，无一例出现围绝经期症状(0/11)。对照组有1例(1/30)患者出现围绝经期症状(患者45岁)。卵巢移位术后行辅助放疗和未行辅助放疗的患者围绝经期症状发生率比较，差异有显著性意义(P=0.046，P<0.05)，而卵巢移位术后未行辅助放疗的患者和对照组原位保留卵巢的患者围绝经期症状的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 辅助放疗和移位卵巢位置的关系

15例行辅助放疗的患者中14例测量了移位卵巢的位置，位于脐上3 cm水平以下的4例患者均出现了围绝经期症状，而位于脐上3 cm水平以上的10例患者无一例(0/10)出现围绝经期症状。术后行辅助放疗患者移位卵巢位置位于脐上3 cm以上者和位于脐上3 cm以下者比较,差异有显著性意义(P=0.001，P<0.05)。

2.6 保留卵巢的并发症及患者生存率

研究组无移位卵巢囊肿发生，无肿瘤转移卵巢复发。26例患者中盆腔内复发2例(7.69%)，时间分别为术后22个月及26个月，现均已死亡。其余24例患者随访至今良好，生存率92.31%。对照组卵巢原位保留患者无肿瘤转移复发，有1例患者术后19个月发现左侧卵巢良性囊肿，再次手术行左侧附件切除术，对照组生存率为100%。研究组和对照组保留卵巢的并发症及患者生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 宫颈癌患者卵巢移位的必要性和可行性

绝经前的宫颈癌患者在实施宫颈癌根治术中，如果同时手术切除双侧卵巢，不仅会使患者由于卵巢功能的过早丧失出现不同程度的潮热、多汗、性欲低下等人工绝经症状，而且由于内分泌失调将导致心血管疾患及骨质疏松等一系列问题的发生。随着医学的进步宫颈癌的治愈率逐渐提高，患者的平均寿命延长，要提高年轻宫颈癌患者术后的生活质量，保留卵巢是十分必要的。由于手术后部分患者行放射治疗损害了卵巢功能，因此，对年轻宫颈癌患者彻底治疗的同时行卵巢移位术以保留卵巢功能，成为近年来国内外研究的热点[2]。

由于宫颈癌是非激素依赖性肿瘤，卵巢激素的产生不会对疾病的病程产生不利的影响[34]，故保留卵巢不会促进肿瘤生长。而且宫颈的淋巴引流方向主要是髂淋巴结和宫颈旁淋巴结，宫颈癌局部扩散也是以向宫体和阴道为主，因此，宫颈癌极少发生卵巢转移[3，5]。Sutton等[6]报道鳞癌的卵巢转移率为0.5%(4/770)，腺癌的卵巢转移率为1.7%(2/121)。陈瑞莲等[7]报道福建省莆田学院附属医院10年来对189例宫颈癌患者行广泛根治术，术后病理报告均无卵巢转移。Pahisa等[8]认为在宫颈癌的早期行卵巢保存和移植是安全的，不论是鳞状细胞癌或是腺癌。本研究组26例年轻宫颈癌患者施行卵巢移位手术，有2例术后盆腔内复发，最终死亡，但无移位卵巢转移复发，卵巢移位患者生存率92.31%，和对照组原位保留卵巢患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明保留卵巢并行移位术是安全的。

3.2 保留卵巢的术式选择

保留卵巢的方法多种多样，有卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢移植、卵巢埋藏和卵巢皮质移植。对术后不需辅助治疗的患者行卵巢原位保留，如本研究中对照组术后平均随访26.3个月，96.7%(29/30)患者保留了卵巢功能。但对于术后可能要行放射治疗的患者则需将卵巢移至放射野之外，以避免放疗的损害。卵巢移位术是目前最常用的方法，可将卵巢移位于同侧乳房下、侧腹上部皮下或结肠旁沟，目前普遍推崇移位于腹腔内。张继琴等[9]术后6个月行性激素的测定，比较移位于腹膜外与腹腔内两种移位术均较好地保留了卵巢功能，但并发症的发生率差异有非常显著性[10]。本研究组是将卵巢移位至腹腔内，固定于侧腹膜上肝下缘或脾下缘水平(腋前线)，该术式手术操作简单、损伤小、并发症少，除位置不同外，其卵巢周围环境与原来相似，排卵时的卵泡液可由腹腔内吸收，故不会产生临床症状。本组26例患者随访中未发现因卵巢移位造成严重并发症，亦无患者出现移位卵巢囊肿。

3.3 移位卵巢功能的评定

本研究组26例卵巢移位的患者80.8%保留了卵巢功能，和对照组原位保留卵巢比较差异无统计学意义(χ2=2.21，P>0.05)，说明卵巢移位可保持卵巢的同等功能。Chambers等[11]比较了卵巢腹部外侧移位和保持在原位的卵巢功能，结果两组的围绝经期症状发生率无明显差异，本研究结果与之一致。

宫颈癌术中移位的卵巢功能存留与卵巢术后有无接受放疗照射及患者年龄、照射剂量关系密切。有研究者[12]认为，卵巢受到放疗照射后卵母细胞失去活力和卵泡萎缩;年轻的患者有更多的卵泡，因此需要高剂量的辐射对卵巢产生切除功能，出生为20.3 Gy、10岁为18.4 Gy、20岁为16.5 Gy、30岁为14.3 Gy;盆腔外照射放疗时，如果卵巢在照射领域之内，卵巢剂量通常会超过这个水平。Pahisa等[8]报道卵巢移位术后未接受放疗者92.3%(12/13)卵巢功能均得以保存;而术后仅行阴道后装放疗者，83.3%(5/6)的卵巢功能得以保存;如术后行盆腔外照射者，60.0%(3/5)的卵巢功能得以保存。本研究组15例患者卵巢移位术后行辅助放疗，14例行体外照射，1例行体外照射加阴道后装放疗，其中5例患者出现围绝经期症状，最早于术后2个月、最迟为术后半年出现;而卵巢移位术后未行放疗的11例患者，无一例出现围绝经期症状;二者比较有显著性差异(P=0.046，P<0.05)。说明盆腔外照射是导致卵巢功能下降的最主要原因[8，13]。

移位术后卵巢的受照剂量与卵巢位置有关，卵巢距放射野的距离是卵巢受照剂量的决定因素。一般盆腔常规放射野上界位于脐下3～4 cm水平，由于放射治疗有散射作用，卵巢距放射野外4 cm范围内可能会受到影响。金海英[14]报道40例患者腹腔内卵巢移位至脐上5～6 cm水平，术后32例患者行盆腔外照射放疗，卵巢功能保持良好。马玲等[15]报道21例卵巢移位术后行放疗患者，经随访17例能保持正常雌、孕激素水平，有4例卵巢功能低下，经在模拟机下观察发现，该4例患者的卵巢银夹标记下移至放射野4 cm以内。本研究组15例行辅助放疗的患者中，移位卵巢位置位于脐上3 cm水平以下的4例患者均出现了围绝经期症状，而位于脐上3 cm水平以上的10例患者无一例出现围绝经期症状，两者比较差异有显著性意义(P=0.001，P<0.05)。因此，我们认为行卵巢移位手术时一定要规范手术操作，术中充分游离卵巢血管，尽量将卵巢位置固定位于脐上3 cm水平以上，可使卵巢离照射野边缘达6 cm以上，同时避免血管扭曲、过度牵拉，术后行辅助放疗时放疗科医生要注意对卵巢的保护，用铅板作适当的遮挡，可有效防止放疗损害，提高卵巢移位术的成功率。

腹腔内卵巢移位术是一种安全、有效的保存年轻宫颈癌患者卵巢功能的方法，保留患者卵巢功能的效能等同原位保留卵巢，提高了年轻患者的术后生活质量。为避免移位卵巢受到术后照射放疗的损害而功能减退,卵巢移位的位置高低是关键因素。手术中应充分游离卵巢血管，将移位卵巢位置固定于脐上3 cm水平以上，可防止术后放疗损伤卵巢、保证卵巢移位手术成功达到预期目的。

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