祛风凉血补肾法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的临床观察

作者          作者单位

陈志雄    广州市中医医院，广东广州

戴媺      广州市中医医院，广东广州

于天启    广州市中医医院，广东广州

杨宏光　　广州市中医医院，广东广州

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP)是以出血及外周血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多、并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病。目前西医已公认本病是一种由于患者体内产生自身抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏增多，数量减少为病理特征的自身免疫性疾病。中医无此病名，但类似于此病的主要临床症状特点，如瘀斑、发斑、葡萄疫、齿衄、鼻衄、肌衄、吐血、便血、尿血及月经过多等病证的记载则散见于历代中医文献中，属“血证”、“紫斑”、“肌衄”等范畴。目前中西医尚无理想的治疗方法，我们运用祛风凉血补肾法治疗难治性ITP，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 难治性ITP目前国内外尚无统一的诊断标准。参照姚尔固《特殊血液病诊断与治疗》中有关难治性ITP的诊断标准，凡确诊为ITP且具有下列条件之一者即可认为难治：①用第一线治疗，标准量糖皮质激素(泼尼松1～2mg•kg-1•d-1)治疗4周和/或脾切除，血小板数仍低于50×109/L。②用标准量糖皮质激素治疗，血小板恢复正常，但减量时血小板数量随之下降。③脾切除(含副脾脾切除)或脾栓塞或脾放疗后，血小板数仍低于50×109/L或血小板一度恢复又下降需内科继续治疗者。④经多种治疗如皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、脾切除等，血小板数仍<50×109/L。⑤血小板数<10×109/L，尤其是血小板<10×109/L伴出血的重症患者。

1.2 一般资料 15例难治性ITP患者，男6例，女9例;年龄最大61岁，最小19岁，平均年龄(40.6±9.4)岁;病程最短者5年，最长达17.2年，平均(8.6±3.4)年。全部病例均为反复发作多次住院，经皮质激素或脾切除或一般免疫抑制剂或大剂量激素、丙种球蛋白冲击治疗无效者，其中初诊时尚服用大量激素者(A组)7例，切脾后复发(B组)5例，初诊时为完全停药后复发者(C组)3例。

1.3 治疗方法 以祛风凉血补肾法为主。组方含水牛角30g、生地15g、三七片10g、枸杞子15g、防风10g等。随证加减：血热妄行证，加生石膏30g、知母15g、紫草15g以清热凉血;气虚不摄证，加黄芪30g、党参15g、白术15g以益气摄血;阴虚火旺证，加龟板20g、知母15g、黄柏15g以滋阴清热降火;血瘀阻络证，加茜草15g、紫草15g、丹参15g以祛瘀生新。

煎服法：口服煎剂由本院煎药室制备，每剂加水500mL，煎取200mL，每次100mL，每天2次。

全部病例以6周为1个疗程，连续观察3个疗程。治疗过程中血小板计数(PLT)<10×109/L，或有出血倾向者予以输注血小板。

1.4 观察项目及方法 治疗前和治疗3个疗程后检测外周血常规以及骨髓细胞学涂片检查。

1.5 疗效标准 按第二届全国血液学学术会议制定的特发性血小板减少性紫癜疗效判断标准[1]。临床治愈：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上。显效：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上。有效：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上。无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。

1.6 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行数据的统计分析。

2 结果

2.1 临床疗效 15例患者中，临床治愈8例，显效4例，有效2例，无效1例，总有效率为93.3%。

2.2 治疗前后血小板计数比较 表1结果显示，治疗前仍在服用大剂量糖皮质激素、切脾后复发或已完全停药后复发的难治性ITP患者用祛风凉血补肾法治疗后血小板均有显著性升高(与治疗前比较，P<0.01)。

2.3 治疗前后骨髓细胞学涂片比较 表2结果显示，治疗后患者的骨髓中幼巨细胞、颗粒巨细胞明显减少，产板巨细胞明显增多(与治疗前比较P<0.05)。 表1 治疗前后血小板计数情况比较统计方法：t检验;①P<0.01，与治疗前比较表2 治疗前后骨髓巨核细胞比较统计方法：t检验;①P<0.05，与治疗前比较

3 讨论

3.1 基本治则 凡ITP患者发病或病情不稳定有出血表现者基本上都有肾阴阳虚和血热的表现，只是程度不一，因此均可用补肾凉血为基本治则，关键在于我们根据既往经验加入了祛风药。

中医理论认为，风邪与血证的发病有关，血证中之鼻衄有风热犯肺证、咳血有风燥犯肺证、便血有肠风证等。又如紫斑发于脉络，现于皮毛，多出现在四肢末端，为卫表之藩篱，多与风邪有关。古今医家运用风药治疗血证，每多效验，若以“治风先治血，血行风自灭”的理论推导则有风去血自止，风熄血归经之说。如《本草经疏》谓：浮萍，“凉血”、“能散皮肤之湿热”，而多用于各种原因所致的紫癜。中药药理现代研究中证明疏风解表药具有抗感染、抗变态反应、抑制免疫亢进等作用。如蝉蜕能抑制单核巨噬细胞系统吞噬功能，有抑制免疫器官作用，并能诱生干扰素及抗变态反应等;地肤子能抑制单核巨噬细胞系统吞噬功能、抑制迟发型超敏反应，并与骨髓造血功能有一定关系，同时还能稳定肥大细胞膜，减少组胺、5羟色胺(5HT)等过敏介质的释放，抑制速发型变态反应及DTH效应相的早期反应[2-3]。又如变态反应可有风团、皮疹等表现，其实质是免疫病理损伤过程的一种形式，中医辨为风邪袭于肌表，用祛风药治疗每每疗效显著。

结合ITP的临床表现，其发病与风邪有关。如ITP表现的紫斑发于脉络，现于皮毛，多出现在四肢末端，病位在肌表，风邪易袭;ITP患者血小板不稳定，出血表现反复无常，符合风邪致病善行数变的特点。再者，ITP患者每逢外感邪毒都有血小板下降的表现，可见病程中也有反映与风邪致病相关特点。而现代医学研究表明ITP的发病机理与免疫失衡关系密切，故而启发了我们在治疗ITP时加用祛风解表药物，以发挥调节免疫平衡的作用。我们从过敏性紫癜及皮肤过敏性反应出现斑丘疹用祛风药治疗中得到启发，既然ITP中有风邪致病的特点，而祛风药入肺表，能祛散肌表之风邪，故在补肾凉血基础上加用祛风法治疗ITP 22例，不但有很好的疗效(总有效率为91.4%)，与对照组相比有较大差异，而且血小板在减用激素后仍能逐渐上升，且比较稳定[3]。对使用大剂量、多方案西药治疗后出现明显副作用情况的患者，加用祛风药也能使症状得到缓解，血小板较快稳定或改善，在免疫失调方面也得到改善，显示了该法的临床价值。

3.2 变通法则 经临床观察，我们认为“一减、二守、三辨”是治疗难治性ITP成败的关键。

“一减”：就是对初诊尚在服用大量激素的患者，无论有效无效均不可突然停药。在服用疏风凉血补肾中药1周后可开始减量，以每周减2.5mg为宜，以后视病情可每周减5mg。但每日量低于15mg时，减量宜更慢，幅度更小。激素减量不可过急过快，否则症状易反复，血小板回升不稳定。

“二守”：就是坚持守法守方。临证所见，难治性ITP不可能在短期内服药后血小板即升高，不要因症状改善较慢，血小板回升不明显即反复更方，只要脉证相符，即继守前方，因为难治性ITP症状改善、血小板回升需要一定的时间。

“三辨”：一辨伏火、二辨瘀、三辨湿阻。一辨伏火：风寒或风热入里化火，或阴虚化火，或五志化火，火邪郁伏脉络，是影响难治性ITP疗效的主要因素之一。我们使用祛风药一是使邪从表而解，给邪以出路;二是达到发散郁火之目的，即《内经》之“火郁发之”之意;三是行血中气滞，预防瘀血形成。但祛风药易助火动血，使用时宜寒热同用、敛散兼顾，更是难治性ITP疗效的关键所在，祛风而不助火动血，发散而不耗气伤阴，这需要临床长期的观察和细心体会。二辨瘀：瘀血在难治性ITP的发病过程中始终存在，或轻或重，或多或少，需要仔细辨别。因为此时的瘀血既是脾肾亏虚、血溢脉外的病理产物，又可作为新的致病因素，或加重出血或影响新血生成，这也是影响难治性ITP疗效的重要因素之一。因此要提高难治性ITP的疗效，瘀血不可不辨，而难治性ITP血小板减少，血小板功能低下，本身就极易出血，治疗尤为棘手。我们临证多在益气养血的基础上活血、在滋阴补肾的基础上化瘀，忌用三棱、莪术、鳖虫、水蛭等破血之品，选用赤芍、三七、茜根、丹参等药较为稳妥。三辨湿阻：岭南气候多雨潮湿，再加上难治性ITP患者长期服用大剂量激素，临床上常见满月脸、头晕、困倦、胸脘痞闷、恶心、口干不欲饮、大便先硬后溏、小便黄、舌胖边有齿痕、苔白腻或白腻微黄等阴虚湿阻或湿郁化热之表现，常选玄参滋阴养血和营、防渗利诸药之伤阴，阴复而无助湿之嫌;针对湿热瘀阻，可选用绵茵陈、薏苡仁、栀子、白茅根等以清热祛湿、凉血化瘀，配合主方中祛风药物，“使透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”(叶天士《外感温热篇》)。对长期大量服用激素属阴虚湿热留恋者，用之每收效验。

综上所述，ITP为自身免疫性出血性的综合征，是血小板减少症中最常见的疾病。西医治疗首选糖皮质激素，其次为免疫抑制剂，大剂量丙球血浆置换及切脾等，但复发率高，而且副作用大。我们自2000年开始运用祛风凉血补肾法治疗本病，收到了较好的疗效[4]，而用于难治性ITP也显示了较好的治疗效果。经临床观察，我们认为“风邪”与ITP发病有密切关系，多因内伤正虚，风邪乘虚侵袭，蕴伏于体内肌肤经隧之中，此时仅有风邪内伏，机体尚未达到阴阳失调的程度，所以临床可无瘀点瘀斑等症状，若风邪内伏日久，郁而化火，耗伤气血，气血亏虚，血中伏火外越而动血。或因五志过极，伏风为五志之火所激发，或因外感风热毒邪，外风引动伏风，风火相加，血热涌动，血不循常道而发为各种出血症状。因而治疗上须有祛风凉血以止血消斑，而且加用祛风法之后可获得更好的疗效。本观察结果表明祛风凉血补肾法用于治疗难治性ITP有良好的疗效，值得进一步推广应用。

【参考文献】

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,2007:174.

[2]骆和生,罗鼎辉.免疫中药学——中药免疫药理与临床[M].北京:北京医科大学、协和医科大学联合出版社,1999:240-311.

[3]梁秀宇,关洪全,刘文力.常用治疗急性湿疹的中药抗IV型超敏反应的实验研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006(2):72.

[4]陈志雄,于天启,杨宏光,等.祛风凉血补肾法治疗ITP临床观察[C].见:中华中医药学会血液专业委员会第二届第六次血液学学术会议论文集.2006:33-39.