综合医院中药房管理浅见
发表时间：2012-12-21 浏览次数：811次
作者 作者单位
郝特 中国人民解放军海军总医院药剂科,北京 100048
张沂 中国人民解放军海军总医院药剂科,北京 100048
朱新生 中国人民解放军海军总医院药剂科,北京 100048
蔡清宇 中国人民解放军海军总医院药剂科,北京 100048
1 中药调剂
1.1 中药饮片质量监控
中药师在日常工作中,既要对新的评价方法有所了解,更要掌握好传统的鉴别方法,在实际工作中把好饮片质量关。如目前某些药商将重粉添加到丹参、竹茹、白花蛇舌草等药材中以增加重量;以水泥为材料,用模具制造菟丝子;用少量的糖炒白术,以求色泽鲜亮等。但以现有的中药房条件无法判断药品的优劣,因此需要我们注意经验鉴别的积累,方能在有限的条件下去伪存真。如加入重粉的药材时间长了会有气味的变化,重量上也会有差异;菟丝子通过水试,取少量加沸水浸泡,加热煮后可露出黄白色卷旋状的胚,形如吐丝则为正品,而伪品加热煮后不吐丝,水液浑浊[1];炒白术掰开看其断面颜色等,生白术经传统工艺炒制,断面上变黄,而投机取巧制得的炒白术断面色白如初。对于炮制品是否加工合格,主要遵循传统的验货入库原则,即“炙药不结块、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必过心”[2]。
此外,中药饮片入库前,除必须验证生产经营企业的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》及销售人员的身份证、授权委托书、资格证明,并将复印件存档备查外,也需逐渐完善批号管理,医院购入的每批中药饮片都要核对批准文号,将质检报告书成册保存,直到下一批饮片的更新。规范的中药饮片批号管理,应对每批进货饮片质量都心中有数。目前,中药饮片批号的管理与西药、中成药批号管理性质不同。西药、中成药每批次药均为统一制备,药品的质量相对稳定,而中药饮片受储存养护条件的影响较大。因此,小品种不常用的饮片,以及有效成分易挥发的药材饮片库存管理需要特别注意,随用随购,防止库存的积压造成饮片质量的下降。
1.2 处方调剂操作
1.2.1 加强审方意识 严格按照卫生部《处方管理办法》所明确的“四查十对”,即查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。并按照规定,处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误时,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。对不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。
作为中药师,应熟练掌握常用中药的性味归经、用法、用量。中药处方常由几种甚至十几种药物组成,成分比较复杂,因此,对超出常规药量药味应特别注意,如“细辛不过钱”,处方用量超过3 g需要双签字等。同时,也要有一定的《方剂学》基础知识,以更好地明确医生组方用量的含义,判断药味用量是否合理。如补阳还五汤中要求生黄芪的量为4两,处方中用到120 g为传统正常剂量,远大于《中华人民共和国药典》(以下简称“《药典》”)所规定的9～30 g用量。又如当归补血汤中黄芪、当归用量五比一,黄芪用量亦大,为当归用量的5倍,方能达到气血双补、补气生血的效用。此外,由于现代化的管理,医生可以直接用计算机打出中医处方,这就大大减少因字迹潦草造成的药味不清等问题,但药味的剂量却易出错,在计算机录入处方时多敲或少敲一个“0”,使剂量成10倍增加或减少,这需要在调剂中特别注意。
1.2.2 炮制品合理应用 如遇临时缺药,调剂人员绝不能凭经验随意用替代品,需及时与医生联系处理。如怀牛膝用川牛膝、川贝母用浙贝母、酒大黄用熟大黄、没有炮制品就以生代熟等。
1.2.3 配伍禁忌 中药传统的配伍禁忌主要参照“十八反”、“十九畏”,但《药典》对硫磺与朴硝、甘草与海藻、人参与五灵脂未做不宜同用的规定;至于川乌、草乌、附子与半夏能否同用,古今医家一直存有争议,如《金匮要略》赤丸(含乌头、半夏),《张氏医通》冷哮丸(含川乌、半夏曲)等,均含此类配伍。有些医家在应用时,意在取其“相反相成”;也有人提出“附子不反半夏,而乌头反半夏”的观点[3]。笔者所见处方中均为半夏与附子同用,未见与乌头同用的情况。而现代药理学研究对半夏与附子同用持不同意见,无统一确切的结论。闫氏等[4]也认为,乌头与半夏配伍,并不是绝对的配伍禁忌。
1.2.4 复核发药,提供用药咨询服务 调剂完毕后的复核工作至关重要,是保证患者用药安全有效、防止调剂错配、遗漏、剂量不准的重要措施,必须坚持,确保无误。发药是调剂工作的最后一环,也是体现药学服务水平最直接的一环。由于三甲医院日门诊量高,患者等待时间较长,易焦急,而药师工作量繁重也易忽视此项工作,往往造成患者取药后,面对特殊煎煮药如先煎的鳖甲、后下的砂仁、久煎的附子、需烊化的阿胶等,不知所措。这就需要药师耐心解释,使患者合理煎煮以达到疗效。
2 加强药学咨询服务
为做到安全用药,提高临床用药水平,中药师应指导患者用药,并需注意以下几点：①个体差异,有无药物过敏史。此外,小儿体质“稚阴稚阳”,肝肾功能发育不全,老年人则因肝肾功能衰退,易对某些药物发生中毒反应,需特别注意。②用药疗程过长,一些如风湿类疾病,处方中某些药材长期用药易发生不良反应,应提醒患者注意。③合理配伍用药,中西药合理联用等。④孕妇禁忌。⑤服药方法和时间：汤剂一般温服,解表药偏热服,寒证用热药宜热服,热证用寒药宜冷服以防格拒,真热假寒者当寒药温服,真寒假热者则当热药冷服。一般为每日1剂,煎2次分服。还应根据病变部位和性质选择饭前服或饭后服。对胃肠有刺激的药物饭后服,补益药多滋腻,宜空腹服等。⑥服药期间饮食禁忌。⑦汤剂煎煮方法,包括煎药用具、加水量、火候、煎煮方法、特殊煎煮等。近年来,越来越多的患者开始关注用药安全,很多患者对服用方法、用药禁忌等都非常在意。由于中药汤剂无法象西药那样将药理研究、不良反应、用药禁忌等详细列在说明书上,造成很多患者的用药困惑及疑虑。因此,作为中药师平常应该注意专业知识的积累及相关知识的扩展,以提供更好的用药咨询服务。
3 煎药室管理
中药房的煎药工作一般包括门诊调剂的中药代煎和住院煎药。为适应现代社会的需求,随着门诊煎药费纳入医保政策的实施,煎药机在各大医院的使用也越来越普及。目前,煎药室大多已扩大规模,并由原有的炉火煎药改为电煎药机,从传统的煎药方法改进为现代化的煎药技术。因此,煎药室管理重点也从煎药质量监控在汤剂煎煮方法上的考究,变为煎药各环节完善的记录,如收发记录、清洁规程、煎药质量控制并重。为此,笔者建议应注意以下几点：①所煎药物标签内容完整详细,包括科别、姓名、剂数、日期、需特殊煎煮的注明等,避免出现人名等原因的混淆;②完善的煎药记录,现今每日煎药数量与过去相比成倍增加,使得详细、准确的煎药记录和收发记录变得非常重要;③严格按照煎药机的使用规程操作,煎药时间的设定要保证药物适宜的足够煎煮时间,不能擅自缩短;④煎药机、包装机的日常清洁维护;⑤煎药室的卫生清洁。此外,笔者发现,经自动液体包装机打出的袋装煎药中尚存在少量气泡,大小不一,保质期难以确定,对袋装煎药的保质期说法也不统一,因此需要进一步讨论研究。
【参考文献】
1 王宪忠.人工造假菟丝子的鉴别[J].吉林中医药,2006,26(12)：63.
2 刘志敏,宋华修.论医疗单位中药饮片的采购与药库管理[J].医疗管理,2008,22(5)：115-116.
3 李 华.附子半夏同用的体会[J].浙江中药杂志,1979,24(3)：10.
4 闫惠俊,刘桂林,高卫华,等.乌头与半夏配伍的应用概况[J].山东中医药大学学报,1999,23(2)：152-154.
