李英杰主任中医师治疗脾胃病经验

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刘银鸿    河北省衡水市中医院内科，河北衡水 053000

王玉栋    河北省衡水市中医院内科，河北衡水 053000

1 理论基础

李老师认为中医学中脾的概念，不同于西医的脾脏，脾的运化功能是指食物消化后的精华与糟粕的运输和转化，更重要的是包括营养物质的能量转化过程，而且脾还有主肌肉、统血等功能。胃的概念基本与西医学的胃一致，它具有接受食物并“腐熟”(消化)食物的功能。《灵枢·海论》曰“胃者水谷之海”，“胃主腐熟水谷”。脾与胃关系密切，二者同居中焦，相为表里，胃的受纳是脾运化的前提，胃有所纳，脾有所化，脾主升清，胃主降浊，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，生理状态下纳化相宜，升降相应，燥湿相济，人体水谷精微得以上升，糟粕得以下降，此即所谓“升清降浊”。由于功能上密不可分，中医学总把脾和胃联系在一起，认为二者以膜相连，一脏一腑，阴阳互为表里，如《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”《灵枢·本俞》云：“脾合胃，胃者，五谷之府。”可见脾胃在人体的重要性。

2 治疗特色

2.1 治脾胃必重舌诊 阳明胃腑，多气多血，胃中气血夹邪气上潮于舌，则形成各种舌苔。脾胃病就其属性而言，有寒证、热证、寒热错杂之分;以虚实而言，有虚证与实证之别。古有“舌为胃镜”之语，故李老师认为察舌验苔，是诊治胃病之重要手段。概言之，有苔为实，主湿滞;无苔为虚，主阴亏。苔白主寒，苔黄主热;治疗用药，先以舌象为指导，若舌苔白厚，为寒湿中阻，当用苦寒燥湿之品;舌苔黄腻，为湿热壅结，宜苦寒清利之剂;若舌苔黄白相间，为寒热错杂之象，多由腹部受寒或饮食生冷，阴寒凝滞，阳热郁遏，寒凝热郁，胃失和降致胃脘疼痛，其兼证寒热共有，治宜温凉同用，辛开苦降，以干姜、黄连相伍;或用张仲景半夏泻心汤;若舌质淡润胖大，边有齿痕，苔厚腻，黄白相间，或边白心黄，采用藿香正气散合三仁汤加减;若舌面光滑无苔，为胃阴不足之象，则须沙参、麦门冬之类久服以濡养胃阴，待舌苔渐生，病情会有转机，此时虽有胀痛，也慎用辛燥。

2.2 治脾胃调气为先 脾胃病中，气机逆乱之气病较多。脾胃居中焦，为全身气机升降出入之枢纽。如脾胃气滞，当升不升，当降不降，郁滞于中，久之则成气、血、痰、湿、火、食六郁之病，而以气郁为先，故治郁首当行气。行气法不仅能止痛、除胀、运脾、和胃，还有解郁、化痰、祛湿作用。治疗时，气郁壅滞则行之，气弱虚衰则补之，气逆于上则降之，气陷于下则升之。李老师临床常用行气方剂主要是加味乌药汤，但宜中病即止。治气之法，惟在适中。气积于中，宜疏顺，如疏导过剂，则又耗元气，致生下虚中满之证。因此，行气药不可过用、久用。李老师临证行气取效后，常以六君子汤、香砂养胃丸调理以补气健脾，以御肝木克伐。以行气开始，补益善后，亦可谓法外之法。

2.3 胃病以通为要 六腑以通为补，胃为六腑之一，为水谷之腑，以通为用，以降为顺。叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”。胃和的关键就在于胃气润降。降则生化有源，出入有序;不降则传化无由，壅滞成病。只有保持舒畅通降之性，才能奏其纳食传导之功。肠胃为囊，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运。一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，即可形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等。若脾气虚弱，运化失司，升降失调，清浊相干，郁滞自从中生，则属于虚而夹滞，胃病常以寒热错杂、内有郁滞为共同特点。寒则凝而不通，热则壅而失降;阳主动，伤阳者滞而不运;阴主濡润，伤阴者涩而不行。因而李老师临床治疗着重疏通气机，使上下畅通无阻，气机升降出入正常则寒热自除，阴阳调和。正如《医学传真》所说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泄为通，则妄矣。”临证郁则解之，瘀则行之，虚则补之。寒则散寒，实滞者消导，气滞者理气，热邪者泻热，血瘀者化瘀，阴虚者则养胃阴。胃气虚者，气机不运，虚中有滞，宜补虚行滞，又不可壅补。凡此种种，虽有温清、补泻之不同，都寓有通降的法则。

2.4 治脾胃不忘调肝胆 脾胃与肝胆同居中焦，肝主疏泄，主一身气机的升降出入，脾主运化，胃主和降，脾胃为人体气机之枢纽。肝脾主升，胆胃主降，共同发挥疏理气机升降、协调气机运化的功能。因肝为风木之脏，喜条达，主疏泄;脾为至阴之脏，必赖肝之疏泄，始能运化水谷以化生气血;肝主疏泄，精气泄于肠胃，以助胃腐熟水谷，传导糟粕之用。若肝失疏泄，精气郁结则脾气不升，胃气不降，壅滞成病;或疏泄太过，横逆而犯，脾胃受戕;或脾胃虚弱，肝木乘之，气乱为病。因此，在临床上许多脾胃病证皆由肝胆功能失调所致。正如叶天士所言“肝为起病之源，胃为传病之所”;胆附于肝，肝胆互为表里，《脉经》曰：“胆汁系肝之余，气泄于胆，聚而成精。”其借肝之疏泄功能，胃气下降之力，下输于肠，以助消化。一旦肝气郁结，疏泄失常，胃失和降，势必致胆汁上逆，于是造成胆胃不和证。而情志不舒，肝郁犯胃，或肝郁脾虚，湿热内生，气滞湿阻，亦是临床上脾胃病证的常见类型。所以李老师在健脾和胃时始终不忘调理肝胆。

2.5 脾阴亏虚亦可致病 脾阴之说，历代医家很少论及。脾为太阴之脏，藏精而不泻，多汁多液。脾主运化，为胃行其津液，重在化生。故凡脾体本虚，胃强脾弱，胃火炽盛，耗伤脾阴，或年老肠燥，产后体虚，皆使脾气不得敷津，失其传输之能，而使脾失滋润之性，即为脾阴亏虚。脾阴一亏，中脘嘈杂，即生大便秘结，舌红脉细等。正如《慎斋遗书·渴》曰：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴之不足也。”由于脾阴胃阴彼此渗透，多难区别，然脾阴亏损多由内伤所致，胃阴不足，多系热伤津液，治胃偏于清热生津，治脾则当养阴和营。李老师临证常应用富含汁液之品，如肉苁蓉、何首乌、白芍药、当归、枸杞子、火麻仁等品。另外，滋阴诸药虽可补其阴液，但不能助其生化，故加白术，以滋其化源。《慎斋遗书》曰：“专补脾阴不足，用参苓白术散。”此即“补脾不如健脾，健脾不如运脾”之意。

2.6 酌加活血化瘀之品 胃为多气多血之腑，初病在气，久病入血，临床胃病多迁延日久，致胃阴不足，中土失于健运，气血津液生化乏源，无以充养血脉，络脉涩滞而致瘀血内停，或阴虚燥热，耗伤阴血，又灼伤血络，血溢于外，留而成瘀。故瘀血痹阻与津血亏虚并见。因而瘀血之证不拘于疼痛固定、舌紫、脉涩。凡胃病日久不愈者，均考虑其血瘀因素。李老师善用丹参，取其破宿瘀而以生新血，功兼四物，既可活血又可养血。对于胃热、肝胃郁热、热灼血络致瘀血者，可用牡丹皮、赤芍药、丹参等凉血、活血、散瘀;对于阴虚津伤之证可用沙参、麦门冬、当归、白芍药、三七、丹参以养阴活血和血、消肿生肌。对于血瘀证多用失笑散或丹参饮、金铃子散等。现代医学表明，活血化瘀药不但有止痛止血的作用，还可改善胃黏膜的血液循环，消除炎症细胞浸润，促进病灶恢复，防止组织异型增生[1]。

3 典型病例

程某，女，42岁。2005-03-18来诊。上腹部胀满反复发作1年余，加重1个月。刻诊：自觉腹部胀满，纳呆，时有恶心、反酸，舌质黯，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：慢性胃炎。辨证属胆胃不和型。治宜柔肝利胆，消食和胃。药用：吴茱萸3 g，黄连6 g，蒲公英15 g，白芍药15 g，甘松10 g，白花蛇舌草10 g，炒白术15 g，麦芽10 g，谷芽10 g，佛手10 g，半夏10 g，甘草10 g。水煎服，每日1剂。服3剂后再诊，患者诉腹胀、纳呆、恶心、反酸症状均有好转，继予胃乐胶囊(药物组成：白芍药30份，黄连6份，吴茱萸3份，蒲公英30份，白花蛇舌草15份，白术15份，佛手10份，麦芽12份，谷芽12份，三七3份，延胡索15份，海螵蛸20份，甘松10份，法半夏10份，炙甘草6份。本院制剂室生产，批准文号：冀药制字Z20051530，每粒含生药0.3 g)，每次2粒，日3次。服药1周后，诸症尽消，继服胃乐胶囊1周以巩固疗效，随访6个月未复发。

4 体会

李老师在临床治疗脾胃病特别强调治病必求于本和整体辨证。他说：“这是中医的精华，基于对这种辨证理论的深入领会，我们的诊疗水平才能不断提高。”他认为脾胃病这类疾病的发生与社会因素、环境因素及个人的精神因素都有很大的关系，因而必须根据不同病证采用不同的治疗方法。

【参考文献】

[1] 张声生.脾胃病[M].北京：人民卫生出版社，2002：79.