肺癌咳嗽1例辨治得失谈
发表时间：2014-09-18 浏览次数：1662次
患者李某，男，63岁，肺癌晚期，住院号:0158229。因剧烈咳嗽喘憋1月于2012年4月25日人院。长期使用激素、抗生素、茶碱等药物控制咳嗽喘憋症状，现症见咳嗽喘憋，咯痰、痰量少，胸闷憋气，呼吸困难，面红，舌红苔少，脉滑数。查体双肺呼吸音粗，可闻及显著湿锣音。
1辨治经过
1.1从肺热论治，胸闷加剧考虑本患者存在咳嗽、面红、脉滑数，肺热明显，兼有痰湿之证，故处以“麻杏甘石汤”加减以理肺气，清肺热，化痰湿。具体用药为:麻黄Sg,杏仁12g、甘草12g、石膏3飞、大贝15g、胆南星15g,黄答lOg，处方3剂以观效果。患者服用本方后，咳嗽、咯痰未见明显缓解，胸闷憋气较前加剧
1.2加入小陷胸汤.咳嗽加剧患者服用麻杏甘石汤加减方后，胸闷憋气较前加剧，考虑从肺热论治，重视“咳嗽”，而忽视咯痰，化痰力量仍不足，在上方的基础上加人“小陷胸汤”(半夏15g,黄连15g,瓜萎30g)以化痰止咳，3剂。患者服用此方后，咳嗽较前加剧。
1.3更换苇茎汤，略取微效麻杏甘石汤加人小陷胸汤后，患者胸闷、咳嗽较前加剧，考虑辨证存在问题。结合既往患者长期使用激素，故而出现面红症状，误认为肺热之证。而肺热虽有舌红、脉数支持，但服用清肺热药物后胸闷、咳嗽反见加重，因此处方从肺热论治有失偏颇。重新审视症状，患者咳嗽、咯痰，脉象见滑数，为痰湿之象.故改弦更张，从痰湿论治处以“千金苇茎汤”稍加温阳之品，并给予百合以养阴。具体用药如下:芦根30g,桃仁20g }:芭仁3摊、冬瓜子30g,干姜lOg、百合20g，处方3剂。服用本方后，咳嗽、胸闷微缓解。效不更方，上方基础上加重冬瓜子用量，最大用量达100g。以苇茎汤加减方为主共服用14剂，患者咳嗽、胸闷缓解，仍咯痰不爽，痰翻难以咯出。
1.4重入养阴药，取效明显考虑从痰论治患者咳嗽、咯痰明显缓解，辨证较准，结合症状痰少、舌红苔少，长期化痰，痰生化无源，阴液亏虚，故在上方基础上，加重芦根以养阴，逐渐加量至100g,百合逐渐加量至5摊，并加人沙参、麦冬养阴之品，持续用药约14剂。起初患者痰量逐渐增多，痰量多易于咯出，色白量大，最大时1日咯痰约1纸杯(100mL左右)。用至10剂左右，患者咳嗽、咯痰明显缓解，痰逐渐减少，轻咯痰即可排出，晨起咳嗽1次，生活质量明显改善，但饮食状况仍未见明显缓解，饮食量较前减少。
1.5感水受风寒，病势危殆患者自觉病情好转，咳嗽咯痰几近消失，已能下床，生活自理，准备出院。一日以温水洗头后，开窗通风.感受风寒.此后全身寒战发冷，体温波动于390C---400C,咳嗽加剧，痰薪拉丝，难以咯出。痰涂片提示:大量真菌抱子及菌丝生长;痰培养提示:曲霉菌++++、烟霉菌++++。给予抗真菌治疗，并继续给予中药汤剂如前方，冬瓜子、芦根均加至1008，沙参、麦冬加至SOg，化痰养阴为法治疗。患者病情持续加剧，喘憋持续状态，出现严重呼吸衰竭而死亡。从感寒至死亡共3日。
2辨治浅析
2.1本病辨证患者共住院40口，病情一度缓解，准备出院，一感风寒，病遂急剧恶化，陨生殆命，引起了笔者深思。纵观本患者治疗始末，症状与治疗相互佐证，辨证应为阴虚痰凝患者阴亏故痰少，而红，舌红苔少，脉数;痰凝故见咳嗽喘憋，咯痰、量少，脉滑，双肺呼吸音粗，可闻及显著湿呷音。
2.2治疗得失前37日治疗，得多失少。起初3日，根据咳嗽、胸闷、面舌红、脉数症状而辨为肺热，以麻杏甘石汤加减治疗，胸闷加剧，考虑阴亏痰凝，以清肺热为法，徒伤肺气，肺气郁闭而见胸闷加剧。续3日，考虑痰凝加人小陷胸汤以化痰，遂伤肺气，耗肺阴，肺气宣降失司，故咳嗽加剧。后从痰论治处以千金苇茎汤，仍为化痰之方，但以芦根代苇茎，芦根甘寒养阴之品，加人百合更助养阴之力，故虽辨证仍不准确，但用药与病机相扣，故可有效另外方中加八干姜，而患者未见明显肺热症状，更证明患者肺热辨证失误。再次变方，考虑到了患者阴亏因素存在.重以养阴，芦根量至10飞、百合5摊，更有沙参、麦冬养阴之品，患者起初痰多.为顽痰已化，后痰少为凝痰已消，已取得较好的疗效。病情稳定，几近出院。后3日，全失无得。患者感寒后，病直中脏腑，肺真脏之气爆脱而亡，再以养阴化痰为法也无半点效果。
2.3总体思考阴虚痰凝虽能概括前37日病机变化，但不能解释后3日之急剧变化，再次思考患者为肺癌晚期，真脏之气将衰，而前37日治疗，先治以清肺热，再治以消肺痰，后重养阴，但总体治疗却以祛邪为主要治法，疲惫之脏气，遭受祛邪为法之治疗，邪随却，而正已馁故后3口病情急剧变化，邪气直中脏腑，终至死亡。本患者肺癌晚期，病情进展实属预料之中，但若在应用祛邪法之后，见到病情改善，即徐徐加人培补元气之品，或可有所弥补。况且，本患者病情改善之时，也有病势恶化的端倪，即“饮食始终未见改善”，后天脾胃之气已衰，若此时加人补后天脾胃及先天肾元之品，后3日再次感邪或可有所转机。总之，由本误治病案可管窥辨证与辨病结合的重要性。辨证与辨病相结合，在肿瘤患者的治疗过程中尤为重要。单纯的给予辨证治疗，即使阶段性的证有所改善，但病情的变化却仍难以掌控。只有辨证与辨病相结合，充分了解疾病发展的整个过程，在辨证治疗的基础上配合辨病用药，方能更好地提高疗效。
第一作者:刘春香 1982-1，医学硕士，医师，从事肿瘤的临床研究。
