百草枯中毒21例救治体会
发表时间：2014-05-14 浏览次数：1078次
百草枯(Paraquat)，又名克芜踪，属有机杂环类除草剂，纯品为白色结晶，商品用20%的克芜踪为蓝色溶液，易溶于水，在碱性溶液中易分解，与阴离子表面活性剂(肥皂、白陶土)接触易失活。百草枯对人畜具有强毒性，成人口服LD50 约为50mg/kg，即成人服20%百草枯5～10ml即可致死[1]。百草枯中毒是基层医院的常见病，由于其中毒致死剂量小，无特效解毒剂，故临床病死率高，病死率达85%～95%[2]。现对本院2006年6月—2010年6月共21例百草枯中毒患者的临床资料进行回顾性分析，体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料分析病例共21例，男6例，女15例;年龄14～62岁，平均33岁。均为口服20%的百草枯溶液，其中2例误服，1例被投毒，其余18例系因家庭或社会矛盾后怒服，剂量<10ml 3例，10～30ml 5例，>30ml 13例。就诊时间为服毒后20min～10h。
1.2临床表现5例患者就诊时无任何症状，口咽、胸骨后或上腹部烧灼不适感、恶心、呕吐蓝绿色胃内容物11例，头晕、心慌、咳嗽、胸闷、呼吸急促8例，口腔黏膜、舌黏膜充血、糜烂9例，腹痛、皮肤黏膜黄染、血尿、蛋白尿6例，呼吸困难进行性加重3例，抽搐、大小便失禁、意识障碍2例。
1.3实验室检查实验室检查无特异性指标。(1)血白细胞升高16例。(2)尿蛋白阳性12例，出现隐血阳性7例。(3)肝功能异常9例。(4)肾功能异常11例，为血尿素氮和肌酐升高，达尿毒症标准3例。(5)血气分析异常13例，酸中毒5例，低氧血症13例。(6)胸部CT提示异常10例。
1.4治疗百草枯中毒的治疗目前仍处于探索阶段，现有的治疗药物及方法包括洗胃、导泻、利尿、血液透析、血液灌流、抗自由基药物、免疫抑制剂、中药等;抗体和肺移植尚处在研究阶段[3]。治疗原则以阻止百草枯的吸收、 加速其排泄为主[4]。21例患者均给予急诊洗胃，用大量2%碳酸氢钠液洗胃直至洗出液澄清为止，再用2%碳酸氢钠液漱口，漱清口腔内残留毒物，昏迷病人用2%碳酸氢钠液做口腔护理;送入消化内科后用漂白土配成15%的溶液(成人1L，儿童15ml/ kg)、药用炭片(成人100g，儿童2g/kg)灌服，同时用20%甘露醇150～250ml导泻，每4h一次，直至粪便不含绿色百草枯为止;及时进行血液灌流(有赖于患者经济情况)清除血液中的毒物;急性期禁食，大量输液，并用速尿等利尿剂、胃黏膜保护剂及还原型谷胱甘肽、维生素E、大剂量维生素C等还原剂，预防性使用抗生素;使用甲基强的松龙500mg，静脉滴注，1次/d，连用3天，然后改为200mg，静脉滴注，1次/d，根据病情2～3周后逐渐减量至停药;出现肾功能衰竭者及时行血液透析，PO2<40mmHg时予以面罩低流量吸氧，严重者行气管切开给予人工辅助通气。
2结果
本组21例中，存活4例，死亡17例，病死率81%。3例口服量>200ml者和2例口服量<100ml但就诊时间超过6h者在入院24h内呼吸骤停而死亡;4例存活者均在1h内就诊，其中3例口服量<30ml、1例口服量30～100ml;其余12例患者在出现口腔咽部溃烂、上消化道烧灼样疼痛、肝肾功能损害、肺纤维化后死亡，其中8例死于呼吸衰竭，4例死于多器官功能衰竭;21例患者均有不同程度的多器官损伤，以肺损伤为主;4例存活者随访1年未发生死亡。
3讨论
百草枯在酸性及中性溶液中稳定，可被碱水解，对金属有腐蚀性。口服后胃肠吸收率为5%～15%，吸收后1～4h达到血浆浓度峰值，并迅速分布于肺、肝、肾、肌肉、甲状腺等组织中，造成多器官功能损伤，但主要累及肺，表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化，是百草枯中毒的主要死亡原因。百草枯对人体的毒作用机制尚未完全阐明，大多数认为百草枯作为一种电子受体，细胞摄入后作用于细胞内的氧化还原过程，产生超氧阴离子自由基，导致细胞膜脂质过氧化，引起以肺部病变类似于氧中毒为主的多脏器损害[5]。病理改变：早期肺泡充血、水肿、炎症细胞浸润，晚期为肺间质纤维化。肺纤维化多在中毒后5～9天内发生，2～3周达高峰。通过回顾分析上述病例，笔者体会如下:
(1)百草枯中毒没有特效解毒药，其救治关键是及早阻止毒物继续吸收、加速毒物排泄，并积极使用抗氧化剂、血液灌流及大剂量糖皮质激素等综合治疗方法。
(2)患者预后与服药剂量、救治时间关系密切，服药剂量极少且及早洗胃导泻等救治的存活率高、生存时间长，服药剂量大或救治时间晚者病死率明显升高。
(3)综合治疗方法可有效延长患者生存时间，可稍降低死亡率。上述病例中，因经济情况未行血液灌流、血液透析或放弃中后期治疗等的患者生存时间明显缩短，甚至很快死亡。血液净化是清除体内中毒物质的一种有效手段，应用于临床治疗急性百草枯中毒已有三十多年历史[6]。有临床报道，在综合治疗的基础上行血液灌流联合环磷酰胺治疗可明显减轻脏器功能障碍，降低死亡率[6]。
(4)上述21例口服中毒者，有18例(85.7%)系因家庭或社会矛盾后怒服。故笔者呼吁政府相关部门加强思想文化建设，减少或调和各种突出矛盾，推进社会和谐发展;卫生部门应该大力宣传百草枯等毒物的危害性，要求生产厂商在外包装上加上显眼的特殊标识。
【参考文献】
1.杜宝顺,翟德胜.百草枯半数致死量测定.新乡医学院报,2008,23(2):56-57.
2.赵燕燕,刘会芳,许鸣华,等.百草枯中毒的急救与影响愈后的因素分析.中国急救医学， 2007,27(8):733-734.
3.豆周林,马玉英.急性百草枯中毒治疗现状和展望.中国现代医药杂志,2010, 12(4):133-134.
4.谭卫.百草枯中毒治疗体会.中国现代医生,2010,48(13):154-155.
5.陈灏珠,林果为.实用内科学，第13版.北京：人民卫生出版社,2009，812.
6.孙斌,刘玉芳,吴立强等.血液灌流联合环磷酰胺救治百草枯中毒临床分析.中国急救医学,2010,30(8):736-738.
