中西医结合治疗胆总管结石临床观察
发表时间：2014-05-29 浏览次数：1168次
胆总管结石是肝胆外科临床常见疾病之一,可导致胆道梗阻从而引发腹痛、发热、寒战、黄疸等,重则发展成化脓性梗阻性胆管炎,出现休克、精神症状,直接威胁到患者的生命。笔者采用本院经验方肝胆宁汤剂联合纤维十二指肠镜治疗该病获满意疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2008年6月-2011年2月在本院肝胆外科住院治疗的胆总管结石患者120例,按入院先后顺序随机分为2组。治疗组60例,男33例,女27例;年龄最小24岁,最大86岁,平均61.63岁;病程2～32个月,平均14个月。对照组60例,男33例,女27例;年龄最小28岁,最大87岁,平均59.53岁;病程1～57个月,平均16个月。2组性别、年龄、病程等基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 诊断与纳入标准①所有病例符合《实用外科学》中胆总管结石诊断标准[1],影像学检查存在有胆总管结石;②伴有腹痛、黄疸、发热、休克、精神症状等其中1项或2项以上临床症状;③患者入院前未行相关治疗;④结石均<2.0 cm;⑤对治疗方案知情同意。1.3 排除标准①不符合诊断与纳入标准者;②合并有其他器官损害及严重的基础疾病,如严重的糖尿病、肾病、心脏病、风湿免疫性疾病等;③行胆肠吻合、胃空肠吻合手术后肝内外胆管结石病患者;④有纤维十二指肠镜检查禁忌症者及不能耐受中药口服者。1.4 剔除病例标准①不能坚持治疗者;②出现严重不良反应者;③临床试验过程中出现严重的其他并发疾病者;④病情恶化必须采取紧急处理措施者;⑤未严格按照试验方案进行治疗者。1.5 治疗方法2组均给予基础治疗,包括抗生素控制感染,维持水、电解质、酸碱平衡,对症支持治疗及适当活动。对照组：采用纤维十二指肠镜治疗。方法：在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠大乳头,由活检管道插入塑料导管至乳头开口处,打入造影剂后,进行造影,取出胆总管结石。治疗组：在纤维十二指肠镜治疗前后予肝胆宁汤剂口服。药物组成：柴胡15 g,栀子12 g,海金沙20 g,鸡内金15 g,山楂15 g,虎杖15 g,大黄12 g,黄芩12 g,木香10 g,郁金10 g,青皮12 g。辨证加减：肝气郁结证,加川楝子20 g;肝胆湿热证加延胡索20 g、茵陈45 g;热毒壅积证,加金银花、生地黄各30 g,黄连12 g,大黄增加至20 g;肝郁脾虚证,去大黄,加茯苓30 g,白术、焦三仙各20 g,黄芪50 g,当归12 g。手术前15 d及术后15 d每日1剂,水煎服。1.6 观察指标与方法参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]相关标准分别于术前及术后3、6个月对主要临床症状(恶寒发热、黄疸、恶心呕吐、疼痛等)进行评分,观察症状积分变化情况。分别于术前及术后3、6个月检测总胆红素(TBiL)、淀粉酶(AMY)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白细胞。1.7 统计学方法采用SPSS12.0统计软件包进行统计分析,计量资料以—x±s表示,2组间均数比较采用t检验,计数资料应用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果观察期间无脱落、失访病例。2组治疗后临床主要症状均有改善,但治疗组优于对照组。2组手术前后症状积分见表1。2组治疗前后实验室相关指标检测结果见表2。表1 2组胆总管结石患者手术前后症状积分变化比较表2 2组胆总管结石患者手术前后TBiL、AMY等实验室指标检测结果比较3 讨论胆总管结石症常并发胆管炎,典型临床表现有腹痛、发热、寒战和黄疸,称为夏柯三联症(charcot triad),感染严重时可出现局限性腹膜炎;胆总管结石亦可引起结石嵌顿,并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎。症状发作时疼痛难忍,患者生活质量显著下降。随着内镜介入治疗技术的发展和不断完善,目前内镜下可以进行乳头括约肌切开术或乳头括约肌球囊扩张术,解决结石排出道梗阻问题,对于略大结石也可采取气囊导管取石术、网篮取石以及碎石器碎石,因此,在一定程度上替代了传统外科手术,是目前治疗胆总管结石的主要手段,40%的胆总管结石经内镜治疗可达到治愈[3]。内镜介入治疗作为一种新型的治疗胆总管结石的方式,具有其独特的优越性,但也有其不足之处,如大结石难以取出、术后残余结石、结石复发等问题,且有一定的并发症[4],包括出血、穿孔、胆道感染、急性胰腺炎等。胆石症属中医学“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。其病位在肝胆。胆石为病,肝失疏泄,胆失通降,不通则痛。肝郁气滞,湿热壅阻,影响肝的疏泄和胆腑的通降功能,胆汁郁结则湿热内生,日积月累,久经煎熬而成结石。病机统括而言,乃肝胆失疏、湿热内蕴、气血瘀滞、蕴久成石[5]。中药治疗一般采用疏肝利胆、通腑泻热为原则,对直径<1.0 cm的结石,尤其是<0.5 cm的结石较为有效,有效率80%～91%,治愈率达36%～83%[6-8],但对结石直径≥1.0 cm的患者效果较差。本研究在纤维十二指肠镜介入治疗基础上,根据“六腑以通为用”、“通则不痛”等理论,以疏肝理气、清热利湿、利胆排石为基本原则,联合中药肝胆宁汤剂辨证加减治疗胆总管结石。方中柴胡、栀子疏肝清热;海金沙甘淡气寒而滑利,善泻小肠湿热,泻下结石;鸡内金、山楂、虎杖健脾消食积、除湿利胆、消坚磨积化石;大黄、黄芩凉血解毒、通腑泄热;枳壳理气宽中行滞,与柴胡相配以升清降浊,兼下滞气;郁金、青皮、木香辛开苦降,疏肝解郁、理气止痛。诸药合用,可尽快地恢复肝脏分泌功能,促进胆汁分泌与排泄,以利溶石化石,并促使结石排出体外。本观察结果表明,肝胆宁联合十二指肠镜介入治疗胆总管结石在改善症状及TBiL、AMY、ALT、AST、白细胞等指标方面均优于单纯十二指肠镜介入治疗,显示了中西医结合的优势。【参考文献】[1] 石美鑫.实用外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2008：[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社,2002：[3] 刘信,苗欣欣.ERCP诊治胆总管结石[J].中国医疗前沿,2010,11(5)：[4] 黄强,王成,谷新珠.内镜治疗胆总管结石的经验体会[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(4)：[5] 汪芳东,王多成.柴胡疏肝散临床运用举例[J].河南中医,2005,25(2)：[6] 孙立波,冯野,李国栋,等.胆总管残留、复发结石的中药排石治疗[J].现代中西医结合杂志,2004,1(1)：[7] 刘莉,王作朋.四金利胆排石汤治疗胆石症200例临床观察[J].甘肃中医,2003,16(5)：[8] 李晓强,党晓静,李铭,等.扩管排石汤治疗胆石症145例[J].陕西中医, 2003,24(4)：
