慢性再生障碍性贫血中西医结合优化治疗方案临床研究

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)是血液系统中较为常见的难治性疾病,病因尚不明确,主要以骨髓造血功能衰竭、外周血全血细胞减少为特征。AA有急性、慢性之分,急性再障(AAA)发病急,以感染、出血症状为主;慢性再障(CAA)发病缓慢,以贫血多见,感染及出血症状较轻。中医药配合免疫抑制剂或雄激素治疗CAA的疗效已逐渐为医学界所肯定。本院于2008年3月-2011年2月期间,采用优化方案治疗CAA患者39例,收到良好效果,现报道如下。　　

1 资料与方法　　

1.1 一般资料　　

39例患者均为本院血液科住院及门诊确诊CAA患者,其中男性23例,女性16例,年龄20～65岁。采用中心随机化法,将CAA患者随机分为试验一组、试验二组及对照组。试验一组采用中药治疗,共11例(其中肾阳虚型3例,肾阴虚型3例,肾阴阳两虚型5例);试验二组采用中西医结合治疗,共 12例(其中肾阳虚型5例,肾阴虚型3例,肾阴阳两虚型4例);对照组采用西药治疗,共16例。3组患者年龄、性别、治疗前骨髓增生度等情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。检测促红细胞生成素(EPO)、干扰素-γ(IFN-γ)时10名健康志愿者均来自本院健康体检者,与3个治疗组患者的年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。　

1.2 西医诊断标准　　

入选病例均符合张之南主编的《血液病诊断与疗效标准》中CAA的诊断标准[1]。　　

1.3 中医证候分型诊断标准　　中医辨证分型参照1989年6月在大连召开的中国中西医结合研究会血液病专业委员会第三届第二次学术座谈会议制定的辨证分型标准。①肾阳虚型：腰膝酸软、形寒肢冷、面色苍白、头晕无力、夜尿多、便溏、出血轻、感染少、舌质淡、舌体胖边有齿痕、脉迟细或滑;②肾阴虚型：低热、手足心热、盗汗、失眠多梦、眩晕耳鸣、口渴咽干思饮、出血明显、常有感染、舌红、苔少、脉细数;③肾阴阳两虚型：盗汗自汗、手足心热、面白无华、畏冷、心悸气短、渴不思饮、便溏、少量出血、失眠遗精、舌质淡、苔少、脉细数或虚大而数。　　

1.4 纳入标准　　

①符合CAA诊断标准的初诊患者;②治疗失败的复诊患者停用原用药物1周可以入组;③根据各期临床试验目的以及本病特点,确定受试年龄范围,一般为18～65岁;④自愿参加本试验并同意签署进入临床研究知情同意书者;⑤能随访,依从性好。　　

1.5 排除标准　　

①不符合入选标准者;②曾有可能引起继发性疾病史或药物史;③严重不可控制的出血;④严重不可控制的感染;⑤不能耐受本研究药物治疗的患者;⑥怀孕、哺乳期妇女;⑦主要器官功能衰竭,如失常的心肺功能衰竭;⑧同时合并有未治愈的其他血液病或恶性疾病。　　

1.6 治疗方法　　

对照组给予患者司坦唑醇片及环孢菌素A(CsA)治疗。司坦唑醇片(2 mg×100片,国药准字H45020728,由广西南宁百会药业集团有限公司生产)0.1 mg/(kg·d),3次/d,饭后0.5 h口服。环孢素软胶囊(新赛斯平,50 mg×50粒,国药准字H10960123,杭州中美华东制药有限公司生产)3 mg/(kg·d),2次/d,饭后0.5 h口服。试验一组采用中药补肾方治疗,每日2次,早晨空腹和晚睡前2 h服用。均温服。肾阳虚型予补肾益髓Ⅰ号方：鹿角胶15 g,党参15 g,当归10 g,白术15 g,茯苓10 g,黄芪15 g,菟丝子15 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,骨碎补15 g,补骨脂15 g。肾阴虚型予补肾益髓Ⅱ号方：当归10 g,黄芪15 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,生地黄15 g,枸杞子15 g,黄精15 g,阿胶10 g,龟甲胶15 g,何首乌15 g,山茱萸15 g,地骨皮10 g。肾阴阳两虚型予补肾益髓Ⅲ号方：党参15 g,白术15 g,巴戟天15 g,当归10 g,何首乌15 g,黄芪15 g,淫羊藿15 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,阿胶10 g,龟甲胶15 g,熟地黄15 g,生地黄15 g。　　

试验二组在对照组治疗基础上,根据患者中医证型加用补肾Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方治疗。3个月为1个疗程,2个疗程后进行疗效评价。治疗期间3组患者均定期检查血常规、肝肾功能,对有感染、严重贫血或出血患者对症治疗。　　

1.7 观察指标　　

患者在治疗期间每2周复查外周血象1次,每4周记录症状积分1次,同时进行安全指标的观察。　

1.7.1 贫血症状　　

①心悸：没有感觉,计0分;偶尔发生,计1分;经常发生,计2分;反复发生,不易缓解,计3分。②头晕：没有感觉,计0分;偶尔发生,计1分; 经常发生,计2分;整日发生,不易缓解,计3分。③乏力：没有感觉,计0分;精神不振,可坚持日常生活,计1分;精神疲乏,勉强坚持日常生活,计2分;精神极度疲乏,卧床,计3分。④面色口唇指甲苍白：没有异常,计0分;淡白,计1分;淡白无华,计2分;苍白,计3分。　　

1.7.2 中医症状　　

面色苍白、头晕、心悸气短、乏力、耳鸣、自汗、潮热盗汗、腰膝酸软、发热、手足心热、失眠多梦、遗精、畏寒肢冷、咽干口渴、食欲不振、衄血、月经过多、尿血、便血、小便清长、小便短赤、便干、便溏。上述症状没有感觉,计0分;稍有感觉,计1分;感觉较重,但可耐受,计2分;感觉严重,不可耐受, 计3分[2]。　　

1.7.3 血常规　　

患者每2周采集静脉血1次,用血细胞计数仪测定血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)、血小板计数(PLT),观察治疗前后各个指标的变化。　　

1.7.4 促红细胞生成素、干扰素-γ水平　　采集各组患者治疗前后的外周静脉血5 mL,另取10名健康志愿者的外周静脉血作为正常对照,离心收集血清,-20 ℃保存。统一采用酶联免疫法(ELISA)检测EPO、IFN-γ水平。　　

1.8 疗效标准　　

1.8.1 西医疗效　　

参照张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[1]拟定。基本治愈：贫血和出血症状消失,血红蛋白男120 g/L、女100 g/L,WBC 4×109/L,PLT 80×109/L,随访1年以上未复发;缓解：贫血和出血症状消失,Hb男120 g/L、女100 g/L,WBC 3.5×109/L左右,PLT也有一定程度增加,随访3个月病情稳定或继续进步;明显进步：贫血和出血症状明显好转,不输血,Hb较治疗前1个月内常见值增长30 g/L以上,并能维持3个月。判断以上3项疗效者,均应3个月内不输血。无效：经充分治疗后,症状、血象未达明显进步。　　

1.8.2 中医证候疗效　　

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的相关证候疗效判定标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少 ≥95%;显效：中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效：中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效：中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。　　

1.9 统计学方法　　采用SPSS16.0统计软件。计数资料采用χ2检验;计量资料以±s表示,采用方差分析及t检验;等级资料比较采用Ridit分析。　　

2 结果　　

2.1 3组临床疗效比较　　

3组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组中医证候疗效比较　　

3组中医证候疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组治疗前后贫血症状积分比较　　

各组治疗后较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,试验二组与其他2组比较差异均有统计学意义(P<0.05),试验一组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组血常规变化比较　　

治疗前,各组间各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,组间比较各项指标差异均无统计学意义 (P>0.05)。组内比较,各组Hb较治疗前显著提高(P<0.01);试验二组WBC、N较治疗前差异有统计学意义 (P<0.05),试验一组、对照组较治疗前差异无统计学意义;各组PLT较治疗前差异均无统计学意义,但治疗后较治疗前均有上升趋势。

2.5 各组治疗前后外周血清促红细胞生成素、干扰素-γ水平比较　　

3组治疗前EPO、IFN-γ水平均高于正常组(P<0.05)。EPO水平,各治疗组治疗前后无显著差异(P>0.05),治疗后各治疗组与正常组比较有显著差异(P<0.05)。3组治疗后IFN-γ水平,较治疗前下降(P<0.05,P<0.01),其中试验二组及对照组较治疗前有显著统计学意义(P<0.01);试验二组较一组治疗后IFN-γ水平显著下降(P<0.05),试验一组与对照组、试验二组与对照组均无统计学意义(P>0.05),但各组治疗后较正常组仍显著升高(P<0.01)。

2.6 不良反应　　

以肝、肾功能为主要安全性评价指标,各组治疗前后差异均无统计学意义。

3 讨论　　

AA是以贫血、出血、反复感染为其主要临床表现的一组异质性疾病群。雄激素+免疫抑制剂是西医治疗AA的经典方案,但治疗周期长,治愈率及缓解率低,而且费用高、不良反应较多,患者耐受性差。　　

根据临床表现,AA可归属于中医学“虚劳”、“髓劳”、“血枯”、“亡血”、“血证”等范畴。目前普遍认为AA的病位在骨髓,是由骨髓的造血功能衰竭引起的,累及肝、脾、肾三脏,以肾为主。补肾Ⅰ号方以鹿角胶为君,功善温肾壮阳、益精补血、止血;淫羊藿、巴戟天、补骨脂、骨碎补温补肾阳;菟丝子既可补益肾阳,又能滋养肝肾之阴;当归养血;党参、白术、茯苓、黄芪益气健脾、补气生血。诸药共奏温补肾阳、填精益髓之功,主要用于肾阳虚型。补肾Ⅱ号方以龟甲胶、何首乌滋补肝肾之阴、补养精血为君;黄精、枸杞子、山茱萸滋肝补肾;当归、阿胶养血润燥;女贞子、墨旱莲亦具滋补肝肾之阴,具有滋阴补肾、填精益髓的作用,主要用于肾阴虚型。补肾Ⅲ号方以熟地黄、龟甲胶补肾填精,淫羊藿、巴戟天温肾助阳,四药合用为君,以阴阳并补;何首乌、阿胶滋阴养血,女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴;党参、白术、当归、黄芪益气健脾养血,以滋阴填精、益气壮阳,主要用于肾阴阳两虚型。我们前期研究显示,补肾益髓法可调节AA患者紊乱的免疫状态,增强正调控因子(干细胞因子、白细胞介素-3)的作用,解除过高的负调控因子(肿瘤坏死因子-α、IFN-γ)对造血细胞的过度抑制, 而达到治疗目的[3]。　　

目前多数医家认为AA是T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病[4],其发病机制的研究主要集中在T淋巴细胞及其亚群数量和功能异常、细胞凋亡及造血调控因子异常方面[5]。已有研究表明,IFN-γ在机体免疫调节过程中发挥重要作用,与AA的发生发展密切相关。体外实验研究表明,IFN-γ对造血祖 /干细胞具有直接的抑制作用,还可诱导正常骨髓CD34+细胞Fas抗原表达的增高,通过Fas凋亡途径抑制造血[6-7]。近年来的研究指出,IFN- γ基因多态性(包括+874A/T及CA重复序列)与AA患者的遗传易感性相关[8-9],还与免疫抑制治疗的疗效有关,可作为AA患者免疫抑制治疗疗效预测的指标[10-12]。据陈氏等[13]研究报道,采用骨髓T淋巴细胞内IFNγ与HLA-DRB1*1501联合检测可以作为一种预测AA患者免疫抑制治疗疗效的方法,双阳性预示患者治疗有效的可能性更高。　　

本临床研究中的3个治疗方案在临床疗效、贫血症状的改善、血常规计数比较、血清IFN-γ水平降低等方面均有治疗效果,但以补肾方联合雄激素、免疫抑制剂的中西医结合治疗方案较其他2种更为有效,可能与补肾方中药能够增强免疫抑制剂对T淋巴细胞亚群发挥的特异性调节作用、有效降低其产生的 IFN-γ等造血负调控因子水平、解除T淋巴细胞介导的直接或间接造血抑制作用有关。使用中药补肾方治疗不仅可提高西药(雄激素+免疫抑制剂)治疗CAA 的临床效果、改善临床症状,还可减少单纯西药治疗发生的不良反应。由于本研究纳入的样本量较小、观察时间较短,很多指标仅表现出某种趋势,未表现出统计学意义,还应在今后的临床试验中扩大样本数量,延长随访时间,进一步验证其疗效,为CAA的中西医结合治疗提供优化的治疗方案。

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