1例中西医结合救护超大剂量洋地黄中毒病人的护理
发表时间：2012-12-11 浏览次数：1007次
作者 作者单位
朱晶 广东省中医院,510120
曾慧 广东省中医院,510120
张利丽 广东省中医院,510120
地高辛属于口服洋地黄类药物的一种，其有效成分是强心苷，主要用于治疗心力衰竭[1]。地高辛成人致死量为10 mg。短时间大剂量的服用此药会出现一系列严重的不良反应，甚至危及生命。本例病人一次服用地高辛100片 (25 mg)并酗酒，经积极抢救及护理，地高辛浓度降至正常水平，病情痊愈。现报道如下。
1 病例介绍
病人，男，24岁，2008年10月18日因自行服用地高辛100片(25 mg)并酗酒后6 h由急诊收入我重症监护病区。入科时时病人意识清楚，精神疲倦，对答切题;面色及口唇苍白;双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏，自诉少许乏力，无胸闷痛、气促、恶心、呕吐，无黄绿视，口干。体温36.5 ℃，血压115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸65/min，心律不齐。舌淡红嫩，边有齿痕，苔薄少，脉弦细。实验室检查：白细胞升高,心肌酶、肌钙蛋白、生化指标正常。心电图：阵发性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，ST段呈鱼钩样改变。地高辛浓度16.80 ng/mL。诊断为洋地黄中毒。
病人入院后心率慢至28/min，立即行临时心脏起搏器植入术，并行3次血液灌流治疗。配合静脉输注果糖、极化液以营养心肌，静脉注射奥美拉唑制酸保护胃黏膜，使用抗生素预防感染。中医治疗上予静脉输注参麦针益气扶正，经上述治疗，病人心律转为窦性心律，10月19日停用临时起搏器，生命体征平稳，10月20日取出临时起搏器。10月20日地高辛浓度降至1.64 ng/mL，病情稳定，10月22日转出监护室。
2 护理
2.1 心理护理
该例年轻病人因情绪不好自服药，因此护理过程中做好心理护理非常重要。针对病人的个体特异性制订心理护理方案，设经验丰富的护士24 h专人特护，鼓励并认真听取病人的倾诉，帮助其建立生存的自信心，配合治疗。
2.2 常规重症护理
中毒病人病情重，且常伴有烦躁、惊厥、低血压、周围循环差及多脏器功能受损的表现。应予病人绝对卧床休息，立即给予吸氧。严密监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，注意心率的改变;监测肝肾功能、血生化、血常规、出凝血时间、血清地高辛浓度等 。迅速在近心端建立静脉双通道，按医嘱用药。常规备急救车、除颤仪、临时起搏器等。中毒病人生命体征不平稳，常并发休克、深昏迷，机体反应差，应密切观察病情变化。对于心搏骤停者立即进行人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。对症护理，如病人出现胃肠道反应，应注意防止呕吐物误吸，若出现视力及精神方面的症状，应注意保护病人，免受意外伤害。同时还应加强饮食护理等，保持大小便通畅。
2.3 临时起搏器护理
安置临时起搏器的病人应常规拍胸片以证实导管定位，排除气胸的可能。护理过程中应注意观察临时起搏器起搏与感知功能是否正常，可将体外脉冲发生器固定在床上或病人身上，以防止滑脱、牵拉导管脱位。每天检查接头连接处，确保起搏安全。穿刺入口处每天更换敷料。乙醇清洗暴露的导管，也可敷以抗生素软膏。外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定。加强局部护理可使感染率明显降低。穿刺入口处的起搏导管应尽可能固定不动。置入深度要班班交接。临时起搏器一般放置1周～2周，最长不超过4周。
2.4 血液灌流的护理
2.4.1 有效建立血管通路
目前临床较常用的临时性血管通路有两种，一种是直接动、静脉穿刺，此方法操作简便，易于掌握，能获得足够的血流量，病人痛苦小，安全可靠，穿刺后即可使用。但此方法要求有较高的穿刺技术，且动作要轻快、熟练、准确，不可同一部位反复进针 ，否则易导致血管损伤局部大面积渗血，止血困难，同时并发症多，如感染、血肿、大出血等。另一种为中心静脉置管，此方法相对安全、迅速、可靠，可以减轻病人痛苦。但有一定的技术难度，置管相关并发症较多，最常见导管局部感染及菌血症等。留置中心静脉管，应严格执行无菌操作及操作流程，密切观察管路留置情况，加强管道的护理。
2.4.2 抗凝相关注意事项
遵医嘱合理有效地使用抗凝药物，同时监测出凝血时间，严密观察出凝血，可通过对病人的穿刺部位、眼底静脉、牙龈、口腔及皮肤黏膜、大小便等的观察来了解病人是否有脑出血、消化道出血，防止出血并发症的发生。若动脉压上限报警或动脉滤泡器中纤维蛋白沉积，色泽加深，液面较前升高，说明灌流器中有凝血，应及时用生理盐水冲洗或追加肝素。如静脉压底线报警，主要是血流量不足和灌流器中有凝血。静脉压上限报警是静脉壶滤网堵塞或静脉针不在血管内，应及时处理[2] 。
2.4.3 密切注意各项监测指标
注意观察病人的生命体征。观察灌流过程中动静脉压的变化，如动脉压底线报警，应考虑动脉流量不够，检查动脉针是否贴壁、堵塞;管道是否扭曲折叠。
3 小结
地高辛是一种常用的洋地黄制剂，其中毒最致命的反应是各类心律失常，可引起心肌细胞、浦肯野纤维自律性增高、传导性减慢，诱发各种类型的心律失常[3]。血清地高辛的正常有效浓度是1 ng/mL ～2 ng/mL，该病人高达16.80 ng/mL，并出现了阵发性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，ST段呈鱼钩样改变，及时有效地降低血清地高辛浓度至关重要。我科通过中西医结合治疗，运用了床边心电监护、血液灌流、临时起搏器、中西医联合用药等措施，严密监测各项生命体征和血清地高辛浓度，除心律失常外，洋地黄中毒所导致的各系统症状也应密切观察。而参麦注射液是根据经典古方“生脉饮”衍化而来，其中人参大补元气，增强心脏收缩力，消除某些药物引起的心律失常，有良好益气活血作用[4]，配合麦冬滋心阴，心阳充足，可使心率转为规律。同时辅以大黄泻下通便。
【参考文献】
[1]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1995：1730.
[2]史健，张丽.血液灌流抢救中毒患者的护理体会[J].河北医科大学学报,2008,29(2):294295.
[3]Giorgio M，Lueio N，Ottavio B，et al.Cardiova ular glycoside like intoxication following ingestion of Thevetia nereifolia peruviana seeds：A case report[J].Hal Heart J，2002，3(2)：137140.
[4]孙怡春.参脉注射液治疗心力衰竭20例[J].中国中医急症，2003，12(2)：164.
