中西医结合治疗糖尿病合并肺结核60例

作者                                作者单位

刘朝国                        四川省革命伤残军人医院中医科(610501)

肺结核是糖尿病的主要合并症之一，两病同为慢性消耗性疾病，糖尿病合并肺结核病人的治疗原则是有效降糖、合理化疗。糖尿病与肺结核病两者关系密切，糖尿病人是肺结核病的易感者，在临床观察中肺结核病患病率要比非糖尿病人群高3～6倍，糖尿病控制不良者肺结核病发病率比控制良好者高约3倍。肺结核作为感染因素又加重糖尿病、并诱发酮症酸中毒等糖尿病并发病症。因此，两病的并发一直是临床医师所关注的重要课题。

糖尿病是慢性疾病，其重要问题在于合并症，给糖尿病的治疗带来很大的困难。近年糖尿病合并肺结核中老年患者有增多的趋势，其最大的特点，糖尿病史在5～20年，体质消瘦，血糖不易控制，合并肺结核时病灶广泛，易形成空洞，痰菌阳性率高，应用抗结核药物治疗中胃肠道反映突出，服用抗痨药物不规律，间断治疗等各种原因，造成耐药及复治病人多。配合中医治疗可减少耐药及复治。

1 资料和方法

1.1 一般资料 全部病例60例均来自于我院2000年至2009年住院及门诊病人。60例患者男性36例(本院伤残军人12例)，女性24例;年龄分布在30～78岁，平均年龄54岁;先发糖尿病后发肺结核45例(75%)，其糖尿病史6～21年，平均10.2年;先发肺结核后发糖尿病15例(25%)。1型糖尿病6例，2型糖尿病54例;Ⅲ型肺结核40例，Ⅳ型肺结核20例。随机分成治疗组(中西医结合治疗)、对照组(单纯西医抗结核、降血糖治疗)各30例。

1.2 糖尿病合并肺结核病人血糖控制标准 根据1988年11月，中国防痨协会在杭州召开肺结核合并糖尿病学术会议，制定“糖尿病并发肺结核临床应用试行标准””，两病并发[1]。

1.2.1 理想控制 治疗后，糖尿病症状消失，空腹血糖<7.2 mmol/L餐后2h血糖<9.9 mmol/L。

1.2.2 较好控制 治疗后，糖尿病症状基本消失，空腹血糖<8.3mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.2.3 控制不良 治疗后糖尿病症状仍然存在，空腹血糖>8.3mmol/l，餐后2h血糖>13.8mmol/l。

1.3 临床表现及辅助检查 60例患者均有不同程度的消瘦、疲倦乏力等全身中毒症状。有咳嗽、咳痰54例，胸闷胸痛、气短、气喘50例，发热、盗汗27例，咯血21例。胸X片所见：病变呈斑片状49例，其中上叶38例，中叶8例，下叶3例，两肺同时受累36例，空洞形成10例，其中上叶8例，下叶2例。空腹血糖值平均(13.2±2.4 mmol/L)。60例患者皆行三次以上痰涂片抗酸杆菌检查，阳性32例(53.3%)。

1.4 并发症 本组病例并发各种不同并发症37例(37%)。主要为心血管和脑血管疾病，大咯血，细菌或真菌感染，细菌性肺炎，泌尿系感染，前列腺炎，胆囊炎等。

1.5 治疗方法 对照组仅给予西医抗结核4联(异烟肼、利福定、吡嗪酰胺，或加氧氟沙星)、降血糖(对轻症病人采用控制饮食及口服降糖药物，对有结核中毒症状明显的，病灶广泛口服降糖药血糖不能控制的，及早应用胰岛素治疗。本组病人应用胰岛素者42人，口服降糖药及饮食控制者18人治疗)。治疗组在西医抗结核、降血糖基础上通过中医辨证施治以滋阴补肺肾佐以益气活血的“糖痨方”为基础方加减。组方如下：生地黄20g，熟地黄 20g，黄芪60g，山药 20g，山茱萸20g，枸杞子 15g，天花粉30g，红花 15g，三七12g，白术 15g，百部12g，杏仁 15g。咳血加白及15g，款冬花 12g;盗汗加龙骨30g，牡蛎 30g。每日1剂，水煎服。60剂为1个疗程。有10例加用氧氟沙星并加强支持和对症治疗，经2个月强化期治疗，病情明显好转，痰菌阴转27例(84.4%)。

2 结果

3 讨论

3.1 流行病学的现状

3.1.1 糖尿病流行的情况 许多资料表明，糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病的发病率呈增长趋势。我国1994年有糖尿病人数为1200万人，现有2000万，患病率1%～2%，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。随着肥胖人群增多，生活方式的变化，糖尿病人将会继续增多。

3.1.2 结核病疫情 结核病是一个严重危害人类健康的传染病，是各种传染病中的第一杀手。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情仍很严重。四川省是结核病疫情最严重省份之一。据2000年全省结核病流行病学抽样调查结果显示，全省有3000万人感染结核菌，现有结核病人46万例，其中传染性病人21万例，占全国的1/10。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率、农村疫情高于城市。

3.1.3 糖尿病并发结核病的情况 1995年Kim等对8015例糖尿病人进行2年随访，发现肺结核的年发病率为1061/10万人，而非糖尿病人群则为306/10万，说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率的报道为16.0%～37.0%。糖尿病与肺结核两病并发，有70%～80%病人以糖尿病先于肺结核，其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。Jawad等发现16.2%～37.0%的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常，经抗结核治疗后，多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。

3.2 糖尿病并发结核病的机理 糖尿病易并发结核病的确切机理尚未完全明了[2]。

3.2.1 糖尿病对肺结核的影响 糖尿病对肺结核的影响主要表现在糖尿病患者易发生肺结核，或使结核病进展。其主要原因为：①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，机体抗体形成减少，细胞免疫功能降低，巨噬细胞功能减退，使结核感染者易发病，亦可使结核病恶化;②血糖及组织内含糖高，为结核菌的生长繁殖提供有利条件;③脂肪代谢紊乱，脂肪分解三酰甘油增多，后者有利于结核菌的生长繁殖。高胆固醇血症者高胆固醇也可刺激结核菌生长;④代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A的功能障碍，使维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易发生结核感染;⑤糖尿病酮症酸中毒可影响组织抵抗力减退，也有利于结核菌的繁殖。

3.2.2 结核病对糖尿病的影响 肺结核主要影响糖尿病病人的糖代谢，从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等，其可能与下列因素有关：①肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛分泌功能。②结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。③某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。

3.3 两病并存时肺结核的临床特点[2] 糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60岁，据统计40岁以上者占67%。两病并存时肺结核起病一般较急，进展快、与肺炎或肺脓肿症状相似。约80%的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状，多为浸润性肺结核。因此临床上常需与各种病因所致的肺部感染相鉴别[3]。

3.4 两病并存时肺结核的治疗原则 治疗目的和原则：①消除症状，降低血糖，促进胰岛功能的改善。②给病人建立合理的饮食和用药，提高生活质量。③早期合理使用抗结核药物，尽快使痰菌阴转，控制结核中毒症状，促进病灶吸收，以达到临床治愈。

3.5 中医治疗作用 糖尿病并发肺结核病程长，正气不足，阴液亏损，日久夹瘀是其病本，治病求本才能达到根本目的。但中医治疗两病合并必须配合西医抗结核、降血糖治疗，否则易延误病情，导致不良后果。方中生熟地、山茱萸、枸杞滋阴补肾，天花粉养阴生津润肺，两组药物合用针对糖尿病、肺结核合并的肺肾阴虚之病本，红花、三七活血化瘀以利血行正气畅达，山药、白术健脾以补后天脾胃，黄芪益气扶正固本，杏仁止咳化痰，百部治痨杀虫以治肺结核。

3.6 西医治疗 糖尿病并发肺结核的治疗，必须两病同时治疗才能奏效，在饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素等控制血糖的同时，应用抗结核药物，采用早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则，抗结核治疗应用2HRZE(S)/7—10HRE或含有DIP、OFX化疗方案，治疗过程中应紧密观察抗痨药物对糖尿病及其并发症的可能影响。

糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病发病率呈增长趋势。患病率1%～2%，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。两病并存时肺结核的化疗疗效取决于糖尿病控制的情况。糖尿病稳定，空腹血糖控制在8.3mmol/L以下者，结核病疗效较好，与单纯的肺结核化疗疗效相似。

糖尿病合并结核病的预防重在增强自我保护意识，提高自卫能力，我院是全国最大的伤残军人疗养院，长期居住的一至四级伤残军人150余人，他们中较大一部分人长期卧床、行动不便、活动量下降、身体抵抗力差更容易出现两病合并情况。正确使用胰岛素，适当放宽饮食，增加蛋白质、脂肪、碳水化合物的摄入。保持皮肤清洁，预防感染的发生。治疗过程中还要注意定期复查血糖和肝功，加强护肝治疗[4]。Y

参考文献

[1] 张敦熔.现代结核病治疗学[J].北京:人民军医出版社,2000:582-586.

[2] 蔡雄茂,姚思敏,陈心春.糖尿病合并肺结核120例的临床分析[J].临床肺科杂志,2002,11(1):62.

[3] 商书霞.糖尿病合并结核病17例临床分析[J].现代中西医结合杂志,2009, 18(18):2176.

[4] 马莉伟,刘慧颖.肺结核合并糖尿病122例临床分析[J].中国现代医生杂志,2008,46(2):49.