中西医结合治疗急性胰腺炎42例

作者                                 作者单位

刘首记                    湖南省中医药高等专科学校附一院外二科(412000)

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.123 文章编号：1672-2779(2010)-09-0001

急性胰腺炎(AP)是一种常见外科急腹症，具有起病急、变化快的特点，尤其是重症急性胰腺炎(SAP)常并发多脏器功能障碍(MOF)，死亡率高。笔者自2003～2009年采用中西医结合治疗急性胰腺炎，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料

1.1 诊断标准 参照《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[1]，中医分型参照《实用中西医结合临床手册》[2]相关标准。

1.2 一般资料 观察病例共78例，随机分为2组，治疗组42例，男19例，女23例;年龄21～72岁，平均(42.6±5.5)岁;42例均存在不同程度的腹痛、腹胀，恶心、呕吐31例，发热畏寒19例，轻度黄疸14例，大便干结30例。血清淀粉酶(AMY)均大于240 U/L。胰腺CT显示：42例有胰腺不同程度肿大。17例有胸腔积液，18例有腹腔积液，合并胆总管结石5例，胆囊结石12例。对照组36例，男17例，女19例;年龄22～73岁，平均(41.9±5.7)岁。36例均存在不同程度的腹痛、腹胀，恶心、呕吐29例，发热畏寒22例，轻度黄疸11例，大便干结24例，AMY均大于240U/L。胰腺CT显示：36例有胰腺不同程度肿大。15例有胸腔积液，14例有腹腔积液，合并胆总管结石3例，胆囊结石9例。全部病例均可见舌红绛、苔薄黄或厚腻，脉弦数或滑。中医分型：治疗组：肝郁气滞型15例，脾胃湿热型17例，肝胆湿热型10例。对照组：肝郁气滞型11例，脾胃湿热型16例，肝胆湿热型9例。治疗组急性水肿型胰腺炎34例，急性出血坏死性胰腺炎8例。对照组急性水肿型胰腺炎30例，急性出血坏死性胰腺炎6例。

2 方法

2.1 对照组 ①卧床，严格禁饮食，留置胃管持续减压5～7d;②动态监测生命体征和病情变化，检查重要脏器功能状态;③使用5-FU、甲氰咪呱或善得定等药物控制胰酶分泌，使用广谱抗生素、解痉剂，必要时用镇痛、镇静剂;④维持水电解质平衡，予静脉高价营养支持;⑤必要时使用激素治疗。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，以大承气汤为基本方治疗。处方：大黄、厚朴、枳实、芒硝各10g。肝郁气滞者加柴胡、郁金、黄芪、延胡索、金银花、川楝子各15g;脾胃湿热者加栀子、黄芪、牡丹皮、虎杖、赤芍、藿香、佩兰、砂仁、延胡索、连翘各15g;肝胆湿热者加龙胆草、黄芩、木香、栀子、延胡索各15g，白芍、金钱草、连翘各30g。其中大黄、芒硝另包泡水，其余中药煎液200mL，每次胃管内注药100mL，并加注大黄、芒硝水50ml，夹闭胃管30min。首日每2h胃管内注药1次，次日后减为每4h或每6h注药1次，病情缓解后，可减为每8h注药1次。

2.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，率的比较采用 x2 检验。

3 结果

3.1 疗效标准 根据 ①临床症状消失(发热、腹痛、恶心、呕吐);②体征消失(腹肌紧张、中上腹压痛反跳痛和肠鸣音减弱);③实验室检查达到正常值(血、尿淀粉酶、血常规)等判定。治愈：5d内同时达到上述3项标准;显效：7d内同时达到上述3项标准;有效：10d内同时达到上述3项标准，但需择期手术治愈或并发胰周积液并局限性腹腔感染;无效：超过10d或中止非手术治疗，死亡者或治疗中病情变化，需急诊中转手术治疗者。

3.2 2 组临床疗效的比较 见表1。痊愈率、总有效率治疗组分别为47.62%、95.23%，对照组分别为27.78%、83.33%，2组比较，差异均有显著性意义(P<0.05)。

3.3 2 组治疗后各项指标的比较 见表2。2组治疗后血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间、腹痛缓解时间、住院时间比较，差异均有显著性意义(P<0.05)。

4 讨论

急性胰腺炎特别是重症急性胰腺炎的治疗，一直处于探索与辩论之中，是非手术治疗还是手术治疗，仍有不同意见。目前主张应采取个体化原则，根据不同病因、不同病程分期以及病情严重程度的不同采用相应的治疗方法。强调非手术治疗中、中转手术的重要性，主张把感染性胰腺坏死作为手术指征。手术应施行引流有效，对病人打击小的简单手术[3]。2零世纪9零年代初以来，随着对SAP病理生理变化认识的进一步加深，越来越多的学者对SAP采取非手术或延期手术治疗，结果发现其并发症发生率和病死率明显下降[4]。

急性胰腺炎属中医学腹痛、胃脘痛范畴。表现有日晡潮热，谵语，汗出烦渴，腹胀痞满拒按，大便不通或喘息不得平卧，苔黄而干，或舌红、苔青紫，或脉弦迟或沉迟有力，脉涩等阳明腑实证。其病机为腑气不通，气滞血瘀。中医学认为：

“六腑以通为用”，腑气不通，气机升降失常，气不行则血脉瘀阻，气滞血瘀反加重肠道腑气不通，故可致腹痛、腹胀、恶心、呕吐、大便不通、肠鸣音减弱甚至消失等症。笔者以大承气汤为基本方，方中大黄、芒硝、厚朴、枳实通腑攻下，使邪从粪便而出，促进肠蠕动，降低腹内压，排出内毒素。近年研究发现，大黄[5]能明显改善胰腺血流状况，大黄还能通过促进肠蠕动来抑制肠道细菌易位，从而抑制细菌感染[6]，且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平，从而减轻AP并发感染的症状[5]。大黄、芒硝的通里攻下作用是治疗急性胰腺炎的关键，能增强肠蠕动，扩大肠容积，改善胃肠功能和降低毛细血管通透性，解除肠麻痹，清除肠道内有毒物质，减少机体对毒素的吸收，减轻机体的损害[7]，还可泻出肠道内大量有害菌，使肠道细菌移位减少，从而降低胰腺感染的发生率，减少并发症，降低死亡率[8]。另外，配合疏肝理气，清热化湿解毒之中药，表里同治，从而起到防治并发症的发生。清热解毒药有一定的抗菌活性作用，部分还有抗内毒素作用，柴胡、茵陈、延胡索、龙胆草等有利胆作用。

本组观察结果表明，总有效率中西医结合治疗组为95.23%，对照组为83.33%，2组比较，差异有显著性意义(P<0.05);且2组治疗后血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、住院时间比较，差异均有显著性意义(P<0.05)。

本组研究表明，中西结合方法治疗急性胰腺炎，可以有效地遏制病情发展，使患者平安地度过严重应激反应急性期，使患者血尿淀粉酶等恢复正常及腹痛缓解时间明显缩短，并能明显提高疗效、缩短住院时间，疾病的转归和预后都得到明显改善，降低住院费用，值得临床进一步应用。

参考文献

[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准

(1996年第2次方案)[S].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[2] 杨思澍,陈贵延,胡国臣.实用中西医结合临床手册[M].北京:学苑出版社,1990:608-609.

[3] 廖泉,郭俊超,赵玉沛.第十届全国胰腺外科学会议纪要[J].中华外科杂志.2005,43(15):1037.

[4] 杨兴无,赵尚达,杨春明.急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系[J].中华普通外科杂志,2000,15(12):724-725.

[5] 焦东海,沈学敏,景炳文.单味大黄治疗急性胰腺炎17年研究[J].中医杂志,1994,35(3):172-173.

[6] 陈晓理,冉瑞图.大黄治疗坏死性胰腺炎的机理探讨[J].华西医科大学学报,1996,27(4):418-421.

[7] 顾伯华.实用中医外科学[M].上海:上海科技出版社,1996:299.

[8] 邹学坤,余德刚,阎延容.中西医结合治疗急性胰腺炎648例体会[J].现代中西医结合杂志,2000,9(12):l174.