中西医结合治疗老年复治涂阳肺结核46例

作者                              作者单位

刘丹                      辽宁省盘锦市结核病防治所，辽宁盘锦 124000

在现代临床医学中，结核病是一种最为常见慢性呼吸道传染病，其具有传播范围广、传播路径多、患者人群数量大等特点，是严重威胁人类身体健康和生命安全的重要疾病类型之一。目前，在国内外临床医学研究中，尚未完全探明结核病的发病机制[1]。目前，国内对老年复治涂阳肺结核的治疗可以分为中医疗法、西医疗法和中西医结合疗法三类，单纯的中医或西医疗法一般难以达到理想的治疗效果，而将中医辨证治疗理论与西医化疗方法的结合则是目前治疗老年复治涂阳肺结核最为有效、合理的方法。现就46例老年复治涂阳肺结核患者的诊断与治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2009年1月～2010年6月收治的老年复治涂阳肺结患者46例，其中男28例，女18例，年龄65～86岁，平均(69.2±2.8)岁。本组病例均为初治涂阳，在接受本次治疗前均为使用过抗结核药物或用药时间不足1个月。临床症状为：时有咯血31例，咳黄色黏稠痰液29例，五心烦热21例，午后潮热16例，盗汗15例，消瘦13例。

1.2 临床诊断标准[2]：本组46例病例的临床诊断分为：临床症状分析、呼吸道分泌物实验室检查、胸部影像学检查、结核分枝杆菌检查等，对于各检查项目进行动态观察，并作出综合判断。临床诊断标准主要参照“肺结核诊断及治疗指南”的具体规定，其中典型诊断为：患者相关症状及实验室检查结果完全符合“指南”中的诊断要点;不典型诊断则是指与患者相关症状及实验室检查结果“指南”中的诊断要点不能完全符合，患者在经过抗感染治疗失败后，给予3～6个月的规范抗结核治疗，并且取得了较为理想的临床效果。

1.3 治疗方法

1.3.1 西药治疗方案：本组46例病例均采用国家标准复治涂阳化疗方案2S3H3E3Z3/6H3R3E3，患者早接受强化化疗2个月后，继续保持应用化疗方案6个月。强化期化疗药物的种类、用法、剂量为：PZA 2 000 mg、EMB 1 500 mg、INH 600 mg、RFP 600 mg，以上四种药物，隔天1次，睡前顿服。继续期化疗药物的种类、用法、剂量为：乙胺丁醇1.25 g、利福平0.6 g、异烟肼0.6 g，以上三种药隔天睡前顿服。继续期同时给予肌内注射SM 0.75～0.8 g，隔天1次。化疗2周后，加用母牛分枝杆菌菌苗(安徽龙科马生物制药，批准文号：国药准字S20010003)，每次臀部肌肉深部注射22.5～23.0 μg，隔15 d注射1次，共12次[3]。

1.3.2 中医治疗方案：在接受西医化疗方案的同时，本组46例病例均给予主治咳嗽、咳吐脓血、痰稠色黄、肺肾气虚喘息、脉浮虚、胸中烦热、全身浮肿、身体赢瘦的人参蛤蚧散组方，组方为：蛤蚧一对，杏仁250 g，甘草炒250 g，人参150 g，茯苓100 g，贝母100 g，桑白皮100 g，知母100 g。制用法为：上药研细末，5 g/次，2次/d，温开水送服[4]。

1.4 观察指标[5]：本组病例在中西结合治疗中的主要临床观察指标为：①生化检查：在治疗前及治疗中对患者的血常规、尿常规、血电解质、肌酐、血糖、红细胞沉降率、肝功能及尿素氮进行检查，每2个月进行1次，对于部分症状较为严重的患者__可适当增加检查次数;②X线检查：在治疗前、治疗中(2、4、6个月)及疗程结束后，分别摄取患者后前位及侧位的胸片;③痰抗酸杆菌检查：所有病例均于治疗前痰涂片3～5次，治疗中第2、5个月及疗程末分别复查痰涂片2～3张;④随时记录患者在临床治疗中出现不良反应及并发症，特别是对于化疗药物的排斥性。

1.5 疗效评定标准：本组病例的临床疗效评定标准分为X线改变情况和细菌学实验室检查结果两部分，均参照国家结核病学术会议于1982年修订的《肺结核化疗疗法》中的相关规定。X线改变情况的具体评定标准为[6]：①病灶显著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶;②病灶部分吸收：病灶吸收<1/2原病灶;③病灶不变：病灶无明显变化;④病灶恶化：病灶扩大或播散;⑤空洞闭合：为闭合或阻塞闭合;⑥空洞缩小：空洞缩小≥1/2原空洞直径;⑦空洞不变：空洞缩小或增大<1/2原空洞直径;⑧空洞增大：空洞增大≥1/2原空洞直径。细菌学实验室检查结果的评定标准为：在治疗中的第2、5个月及疗程末分别送痰检1次，每次制作2～3个痰标本，若2个以上标本均显示涂片为阴性，则为表明患者肺结核症状转为阴转。

1.6 随访情况：本院对接收中西医结合治疗的46例老年复治涂阳肺结核患者进行1～3年的随访，对于经X线和细菌学实验室检查确定治愈的患者定期组织复查胸片，观察项目包括：病灶形态、大小、密度、部位、边缘以及周围变化情况等，并对病灶进行详细的分析。X线治愈标准：①病灶完全吸收;②病灶稳定，连续6个月以上病变无变化;③病灶纤维化或钙化。复查时间一般分别为：临床治愈后6、12、18、24个月。

2 结果

本组46例病例经过中西医结合治疗后，疗程结束时42例患者临床症状完全消失，临床治愈后6、12、18、24个月的痰检呈阴性，X线胸片检查显示病灶吸收或基本稳定。仍有咯痰、咳嗽、盗汗等症状的患者4例，在治疗后6、12个月的痰检中分别呈现阳性2例，阴性2例。在治疗后18、24个月的痰检中阳性2例，胸片病灶均有部分吸收，有效率为100%，治愈率为91.3%。

3 讨论

随着我国社会经济的快速发展，以及医疗卫生事业和人均生活水平的不断提高，我国人口的平均寿命达到70岁以上。近年来，随着我国老年人口的比例逐年增加，老年肺结核的发病率也随之快速增长，并且逐渐成为一种流行性的呼吸系统传染疾病。据WHO于2009年公布的《全球结核病控制报告》显示：目前，我国结核病患者的数量超过131万，约占全球患者总数的15%以上，位居全球第2位[7]。在我国结核病患者中老年复治涂阳肺结核患者占据了相当大的部分，主要集中在65～75岁之间。据我国结核病流行病学于2008年进行全面调查的结果显示：我国65岁以上的老年人群患有涂阳肺结核、菌阳肺结核、活动性肺结核的患者数分别占患者总数的31.2%、20.3%、15.9%。由此可见，复治涂阳肺结核在老年结核病患者中占有很大的比例，是今后医学研究与临床实践的重点课题之一。

在我国临床医学中，对于老年复治涂阳肺结核患者的治疗以中西医结合疗法为主，其中西医化疗中主要将2S3H3E3Z3/6H3R3E3或2H3R3I3E3/4H3R3作为标准化疗方案，其具有疗程短、不良反应小、疗效稳定、费用相对较低等特点[8]。由于老年复治涂阳肺结核患者的机体免疫功能相对较弱，在进行化疗过程中必须适当应用免疫调节剂疗，以进一步增强老年患者的机体免疫力，逐渐恢复保护性免疫，提高身体免疫组织杀灭结核菌的能力，保证疗效的稳定和提高。本组46例老年复治涂阳肺结核患者治疗中应用的人参蛤蚧散具有止咳定喘、清热化痰、以治其标的作用。人参蛤蚧散组方中的人参大补元气，而益脾肾;蛤蚧咸平，归肺肾二经，功能补肺益肾，定喘止咳嗽，共为君药。茯苓渗湿健脾，以杜绝生痰之源，为臣药。佐以知母，贝母清热、润肺、化痰、止咳;杏仁、桑白皮肃降肺气，以定咳喘[9]。甘草调和诸药为使，诸药合用可起到清热化痰、止咳定喘、补益肺肾、标本兼顾的效果。

我国2000年公布的第四次全国结核病流行病学抽样结果显示，老年复治涂阳肺结核的发病率不断上升，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰。国内各级医疗机构收治的复治涂阳肺结核患者约占同期肺结核病患者总数的21.9%，病程短于1年的复发病例也达老年结核病患者的30%以上。在老年复治涂阳肺结核患者的临床治疗过程中，开展科学的护理干预与健康教育也是十分必要的。在老年患者接受化疗时，普遍会出现不同程度的不良反应，护理人员加强健康教育与干预有利于患者保持平和的心态接受治疗。目前，国内医疗机构对老年复治涂阳肺结核患者普遍采取防、治相结合的原则，在保证临床治疗效果的基础上，重视预防措施的应用和管理。针对老年复治涂阳肺结核患者临床症状和特点开展的健康教育和干预，可以起到有效控制结核病传播的作用，而且减轻了患者对于治疗的心理压力，并且使社会公众能够认识到结核病的成因、传播途径和预防措施，及早发现和接受规范治疗。

总之，在老年复治涂阳肺结核患者的临床治疗中，只有坚持早发现、早治疗才能有效保证治愈率，在现代医学及检验技术不断发展的基础上，进一步完善中西医结合治疗方案对于保障老年复治涂阳肺结核患者的生活质量具有积极的意义。

4 参考文献

[1] 王永英.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2010:29.

[2] 马家骥.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:92.

[3] 卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划工作指南[S].北京:中国协和医科大学出版社,2009:1.

[ 4 ] 祝 斌. 老年人涂阳肺结核临床特征[ J ] . 临床肺科杂志,2008,27(9):133.

[5] 李婉君.涂阳肺结核患者院外治疗与护理[J].国际医药卫生导报,2009,8(14):29.

[6] 吴光吾.初治涂阳肺结核患者督导化疗管理模式的研究[J].中国热带医学,2006,33(8):44.

[7] DeAngelis CD,Flangin A.Tuberculosis-a giobal problem requiringa global solution[J].JAMA,2005,293(22):2793.

[8] 周晓映,于红艳,原淑鸿,等.老年肺结核患者外周血中T淋巴细胞亚群和NK细胞的改变及临床意义[J].河北医药,2009,31(2):169.

[9] 唐神结,肖和平,夏祥新,等.不同年龄组结核分支杆菌耐药性的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):83.