124株痰培养检出鲍曼不动杆菌的结果分析及抗生素治疗探讨

　　不动杆菌为非发酵、需氧的一类革兰阴性球杆菌，广泛分布于水、土壤、医院环境和人体的皮肤表面勃膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位，在健康人群中定植率>40%，在住院患者中定植率为75%。不动杆菌为条件致病菌，在重症监护病房中分离率高，已成为医院获得性感染的主要致病菌。临床上可分离到的主要为鲍曼不动杆菌。根据美国NNIS和中国院内感染病原菌耐药监测资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染占第4位，成为仅次于铜绿假单抱菌的非发酵菌。2002-2006年及2008年我院细菌室的分析显示，鲍曼复合醋酸钙不动杆菌在全院住院患者临床分离革兰阴性(G-)杆菌中居第4位。碳青霉烯类抗生素曾经是治疗鲍曼不动杆菌感染的首选抗菌药物。MYSTIC耐药检测结果表明，2002-2004年，48家欧洲医院中，美洛培南敏感率为73.1%，亚胺培南敏感率为69.8%n}2'。我院细菌室对2008年全院鲍曼不动杆菌的耐药检测结果表明亚胺培南的敏感率为63.8%，美洛培南敏感率为58.lol00而2004年我院鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美洛培南敏感率分别为92.6%和81.7%。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药的机制主要有:碳青霉烯酶的产生，青霉素结合蛋白表达量下降，外膜孔蛋白结构改变或丢失，外排泵的激活。其中最重要的是碳青霉烯酶的产生。近些年多重耐药鲍曼不动杆菌呈上升态势。本研究试图通过对我院近3a痰培养检出的鲍曼不动杆菌进行临床分析，得出鲍曼不动杆菌的耐药情况，指导临床用药和感染控制。　　1临床资料　　1.1一般资料2009-2011年痰培养检出鲍曼不动杆菌患者资料，包括性别、年龄、鲍曼不动杆菌检出距人院时间、住院时间、机械通气时间、基础疾病史(包括缺血性心脏病史、糖尿病史)、接受过抗生素治疗、接受过碳青霉烯类抗生素治疗、预后、抗生素治疗等资料。　　1.2方法采用OXOID公司MH培养基，使用上海福玛实验设备有限公司GHX一92708一1型电热恒温培养箱进行培养。采用BioMerieux公司VITEKGNI+鉴定板，使用BioMerieux公司Vitek细菌全自动鉴定仪进行鉴定使用琼脂稀释法测定MIC值，药敏判断标准参照CLSI,,1.3统计学处理应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1抗菌药物对24株亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的抗菌活性所有亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌对美洛培南耐药，对米诺环素敏感，2株对阿米卡星敏感，其余抗菌药物耐药率均为100%。见表1.　　2.2痰培养检出鲍曼不动杆菌患者人院时间2009年为25例，2010年为38例，2011年为51例，呈逐年增多趋势。其中痰培养检出亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌患者人院情况:2009年为4例，2010年为7例，2011年为13例，呈逐年增多趋势。　　2.3痰培养检出鲍曼不动杆菌患者临床资料应用SPSS软件进行卡方检验分析危险因素:①亚胺培南敏感与耐药患者的性别比较无显著性差异(Fisher'sExacttest;P=0.752);②敏感和耐药组在缺血性心脏病史方面无显著性差异(Fisher'sExacttest;P=0.645);③糖尿病史在亚胺培南敏感和耐药组之间有显著性差异(P=0.04);④2组在是否曾经接受过抗生素治疗无显著性差异(Fisher'sExacttest;P=0.253)，在是否曾经接受过碳青霉烯类抗生素治疗无显著性差异(Fisher'sExacttest:P=0.112)。应用SPSS软件进行卡方检验分析，亚胺培南敏感鲍曼不动杆菌感染患者病死率为26.00%，亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染患者病死率50.00%，统计学上无显著性差异(Fisher'sExacttest:P=0.073)。见表2。　　3讨论　　鲍曼不动杆菌具有强大的环境生存能力和广泛的耐药J睦，随着广谱抗生素的广泛使用等原因，出现了多重耐药菌株，世界多个国家和地区都相继出现了多重耐药鲍曼不动杆菌的流行的报道，并且已经从高耐药地区向低耐药地区播散。不动杆菌对目前使用的所有抗菌药物均可产生耐药，其感染病死率显著增加。不动杆菌在住院患者中分离率逐年增高，已成为医院获得性感染的主要致病菌，主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)。危险因素包括:住院时间长、免疫力低下、心功能衰竭、呼吸衰竭、机械通气、接受过抗生素治疗、静脉置管、留置导尿管，这与本研究中患者的情况基本吻合。　　对这100例亚胺培南敏感及24例亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床资料分析表明:糖尿病史与亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染发生有关。两部分人群在性别、缺血胜心脏病、接受过抗生素治疗、接受过碳青霉烯类抗生素治疗上无统计学差异;亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染患者的病死率较敏感患者高，但无显著性差异。本组结果还显示亚胺培南敏感鲍曼不动杆菌感染患者住院时间中位数及机械通气时间中位数较长，考虑原因:①此人群通常病情较亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染患者轻，预后较好，因此治疗时间随之延长;②影响住RICU时间的因素较多.如主要伴随疾病、营养状况等。由于样本总量较小，两部分人群样本量差异大(100:24),可能造成统计学误差。　　近年来，由于广谱抗生素的广泛使用等原因，鲍曼不动杆菌出现了多重耐药菌株，甚至出现了对目前使用的所有抗菌药物耐药的情况。碳青霉烯类抗生素可以抵抗包括超广谱a_内酞胺酶和AmpC在内的大多数a一内酞胺酶水解，与青霉素结合蛋白亲和力强，曾经是治疗鲍曼不动杆菌感染的首选抗菌药物，但由于碳青霉烯在重症患者中应用的日益普遍，鲍曼不动杆菌对其敏感性不断下降本研究根据CLSI推荐的琼脂(MH琼脂)稀释法鉴定发现，24株对亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌同时均对美洛培南耐药，全部对米诺环素敏感，2株对阿米卡星敏感，其余抗菌药物(未包括多粘菌素、替加环素、舒巴坦)耐药率均为100%，为多重耐药株.　　本研究部分患者为心脏术后，由心外科转人，于心外科病房及外科监护室住院治疗，提示鲍曼不动杆菌可能由心外科输人。因此，除了强调严格无菌操作，诊疗操作及护理患者前后均应认真洗手，采用专用的治疗仪器，穿隔离衣，带口罩、眼罩，物体表面采用含氯消毒剂消毒，集中并专人护理、管理鲍曼不动杆菌定植或感染的患者外，应强化隔离筛查新收住患者的措施，并上报感染管理科建议加强外科病房及外科监护室的感染控制。　　鲍曼不动杆菌对各种理论上有效的抗菌药物均可产生耐药。鲍曼不动杆菌对a一内酞胺类耐药的机制主要有:a一内酞胺酶的产生，青霉素结合蛋白表达量下降，外膜孔蛋白结构改变或丢失，外排泵的激活。鲍曼不动杆菌对其他抗生素耐药机制:①对氨基糖昔类药物耐药。产生氨基糖普类修饰酶(AMEs)o②对喳诺酮类药物耐药:由哇诺酮耐药决定区的基因突变后编码DNA解旋酶结构改变引起，降低了其水解性;外排泵的激活介导的胞内药物浓度下降。③对四环素/甘氨酞环素(如替加环素)类药物耐药。a.四环素类特异性的转座子介导外排泵。b.核糖体保护蛋白，保护核糖体不受药物作用。④对多勃菌素耐药。尚未完全明确，可能为脂多糖的酸化、酞化作用，或者出现能够干扰药物与细胞膜结合的抗体。　　目前尚无可以有效治疗碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的药物，临床治疗方案需要根据药敏结果制定。舒巴坦具有内在的抗鲍曼不动杆菌活性，其治疗碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌引起的脑膜炎、肺炎、腹膜炎、外科伤口感染及泌尿系统感染效果较好(治愈率67.5%)。多勃菌素治疗碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌有效范围为57%一80%。多勃菌素可能是目前对泛耐药鲍曼不动杆菌最为有效的抗菌药物之一，多数患者在指导剂量(多钻菌素B1.5一3.0mg/(kg·d))下全身给药耐受良好，不良反应发生率较低且轻微，且多茹菌素诱导细菌产生继发耐药可能性低。米诺环素的衍生物替加环素，具有早期四环素类的抗菌活性，并且对因外排机制和核糖体保护机制而对四环素类耐药的菌株也具有抗菌活性。金属酶阴性的碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌，可以考虑多勃菌素E合并利福平或者亚胺培南治疗。金属酶阳性可以考虑多勃菌素E和利福平以及四环素类的联合用药，还可以使用多豁菌素E雾化剂与其他药物合用。　　〔参考文献〕　　Seifert H,Dijkshoorn L,Gerner-Smidt P. 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