心肌损伤标志物联合检测诊断急性心肌梗死的价值探讨

　　作者：朱文克,朗宾垒,柳婉琼　　作者单位：襄城县人民医院检验科,河南 襄城 461700

　　【摘要】 目的 评价心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，CTnI)、肌酸激酶同功酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)和高敏C反应蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP)联合检测对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的诊断价值。方法 纳入主诉胸腹疼痛就诊的患者135例，测量入院2h的血清CTnI、CKMB和hsCRP值，以WHO推荐的AMI指标作为金标准分为AMI组88例和非AMI组47例，进行单变量和多协变量ROC曲线分析。结果 (1)AMI组CTnI、CKMB和hsCRP水平显著高于非AMI组，P<0.01;(2)CTnI、CKMB和hsCRP三个标志物均与AMI显著相关，Logistic回归析出的AMI综合预报概率模型：Log(P)=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP;(3)CTnI最佳敏感度和特异度为0.852和0.809，CKMB为0.807和0.681，hsCRP为0.716和0.638，综合预报概率为0.966和0.830;(4)ROC曲线下面积依次是综合预报概率(0.958)>CTnI(0.878)>CKMB(0.768)>hsCRP(0.725)，差异显著，P<0.01。结论 CTnI、CKMB和hsCRP是诊断AMI灵敏而特异的生物指标，联合检测的综合指标诊断性能明显优于单一指标。

　　【关键词】 急性心肌梗死,心肌肌钙蛋白I,肌酸激酶同功酶,高敏C反应蛋白,Logistic回归

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是严重危害人类健康的心脏急症，AMI的早期诊断和及时救治对良好预后意义重大。典型的胸痛病史，心电图(ECG)ST段抬≥2 mm和冠状动脉造影显示堵塞是临床诊断AMI的金标准，然而约1/4的AMI患者早期症状隐匿，近1/2的患者不出现特征性的ST段抬高改变[1]，冠状动脉造影并未广泛普遍开展。因此，心肌损伤标志物在AMI早期诊断中日益受到关注，肌酸激酶同功酶(CKMB)是传统的标志物，心肌肌钙蛋白亚单位I (cardiac troponin I，CTnI)对心肌组织损伤的诊断有高度的特异性和敏感性，近年来备受临床重视，炎症标志物高敏C反应蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP) 也广泛地用于AMI临床实验室诊断。以往文献研究均是多种标志物的单一诊断试验比较，缺乏3种因素共同参与下的综合判断。本文采用Logistic回归分析，并运用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线对CTnI、CKMB和hsCRP的单一诊断性能和综合诊断性能作量化分析，旨在指导临床医生作出医疗处理。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　纳入对象为我院2008年1月至2009年1月因持续胸腹疼痛就诊，门诊疑为心肌梗死的患者135例，其中符合世界卫生组织(WHO)AMI标准，经临床心电图、冠状动脉造影、超声心电图等检查确诊为AMI者88例(AMI组)，男54例，女34例，年龄48～78(61.36±5.87)岁;余47例为非AMI组，男性29例，女性18例，年龄50～77(62.07±7.54)岁。

　　1.2 仪器试剂和方法

　　CTnI测定采用美国Abbott公司的Axsym仪器，微粒子酶免分析法(MEIA)测定，试剂为其公司配套产品，CV≤5.1%。hsCRP测定采用日立7180全自动生化分析仪，hsCRP试剂盒为上海科华生物工程股份有限公司，批内CV≤10%，免疫比浊法测定;CKMB由北京中生北控科技股份有限公司提供，CV≤5.0%，免疫抑制法测定。患者入院后2h采集静脉血标本，即刻检测3项指标。

　　1.3 统计处理

　　数据用平均值和标准差(±s)表示，鉴于不同患者3种生物标志物水平差异大，可能呈非正态分布，组间均数差异的显著性比较采用非参数MannWhitney U检验;多因素Logistic回归筛选与AMI显著相关因素，采用最佳切割点的敏感度(Sensitivity，Sen)、特异度(Specificity，Spe)和符合度评价，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，统计软件为SPSS16.0。

　　2 结 果

　　2.1 心肌损伤标志物水平比较

　　AMI组CTnI、CKMB和hsCRP水平显著高于非AMI组，P<0.01。

　 2.2 Logistic回归分析

　　数值量化，应变量AMI：是=1，否=0;自变量CTnI、CKMB和hsCRP赋值以表3中最佳切割点为界，<最佳切割点值=0，≥最佳切割点=1，逐步前进法回归，3个指标均进入方程(表2)，建立AMI预报概率模型，Log(P)=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP，求出各个样本被判为AMI的综合预报概率，以此作为绘制ROC曲线的检验变量。

　　2.3 最佳切割点诊断AMI的试验评价

　　当Youden指数(敏感度+特异度-1)最接近于1时，即为最佳切割点(医学决定水平)，3种标志物和综合预报概率的敏感性和特异度见表3。表3 各标志物及综合诊断指数最佳切割点诊断AMI的试验评价(略)

　　3 讨 论

　　由于胸痛患者自发病到就诊时间相差很大，部分AMI患者的血清标志物尚未升高，入院后即刻检测结果尚不可靠，本研究采用入院后2h检测，既能对AMI的早期确诊提供帮助，又符合临床实际操作情况。其结果显示：AMI组CTnI、CKMB和hsCRP值均显著高于非AMI组，与相关报道结果相同。CKMB在AMI发病后4～6h便从损伤的心肌细胞释放进入循环血液，是AMI后升高较早的心肌标志物，曾一度被作为诊断AMI的“金标准”。但其对于AMI早期小范围梗死的诊断仍无能为力[2]，大面积的骨骼肌损伤时CKMB亦有升高[3]，故不能作为诊断AMI的可靠独立指标。hsCRP是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的急性时相反应蛋白，在心肌损伤发生的早期即出现异常增高，且“窗口期”较短，孙洪勇等[4]研究显示在血清hsCRP≥3 mg/L患者中，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死占93.65%，其对心肌损伤的早期诊断有较好的临床价值[5]。由于hsPRC在多种炎性疾病时，血清浓度均表现为不同程度的升高，也不是AMI的特异性指标，但由于其灵敏度高，检测的阴性结果对排除AMI更有价值[6]。CTnI具有高度的心肌特异性，仅存于心肌中，在骨骼肌中不表达，AMI后4h即可检测到增高，是目前公认的诊断急性心肌梗死的金标准[7]。

　　由于3种标志物峰值出现和持续的时间不同，患者的个体差异等使得不同时间点检测对AMI诊断的准确性不同，运用多因素Logistic回归可以从众多的变量中筛选出与结局变量关系最密切的变量，其结果较一种方法诊断AMI有更好的临床准确性。本研究采用多协变量的ROC曲线分析，比目前多数文献采用的单变量原始数据ROC曲线模型更为先进，多协变量ROC曲线分析既能消除干扰因素的影响，又可提高诊断效能。因此，联合多项指标检测是AMI评估的最佳模式[8]。ROC曲线是评估一个试验诊断价值的最好的工具，相关研究中特别强调试验诊断应根据ROC曲线确立诊断界点，在Logistic回归模型中，阳性和阴性之间的诊断点均固定在0.5，而ROC曲线模型可以根据临床实际，权衡漏诊与误诊的影响，设定单个或多个诊断点。还可以以2个诊断点为界划为3个范围，即阳性、可疑和阴性，因此，ROC曲线模型的诊断更符合临床诊断的客观实际[9]。本研究中单纯CTnI诊断AMI的ROC曲线下面积为0.878，高于CKMB0.768和hsCRP的0.725，说明CTnI具有较高的诊断性能，但如果AMI患者病变处于早期阶段，CTnI无法及时做出诊断，因此，对可疑AMI患者，进行多种生物标志物的联合检测，并Logistic综合判断有助于早期确诊AMI，本文综合预报概率的ROC曲线下面积0.958，高于3种标志物的任何一种，说明联合检测的准确性和特异性最好。本结果是在AMI患者入院后2h结果，如果检测点前移或后移，其结果可能会发生变化，且样本数量有限，所析出的结论尚有一定局限性。

　　综上，关于AMI诊断应尽可能地选择敏感度高且准确度好的CTnI试验项目，但单纯某时点检测诊断AMI是不够的，联合CKMB和hsCRP检测，并动态追踪随访，结合其它项目综合诊断更有利于指导临床[10]。鉴于AMI是一种危害性大、死亡率高，在诊断界点的选择上，应该追求较高的敏感度，以尽量减少漏诊，为AMI患者的及时救治创造条件。

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