改良Mitchell截骨术结合中医手法治疗拇外翻畸形疗效观察

　　拇外翻是足外科最常见的疾病，发病率有逐年上升的趋势。该病治疗方法较多，不同的手术方式适合不同的患者，且目前手术方式仍在不断改进2007年1月一2010年11月笔者观察了改良Mitchell截骨术结合中医手法治疗中青年拇外翻患者的疗效，现将结果报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料选择上述时期本院骨科收治的中青年单侧拇外翻患者48例，均符合以下诊断标准,①外观拇趾外展外翻畸形，可有拇囊处红肿、疼痛，穿鞋行走受限。②伴或不伴有锤状趾、脐肌体等相关病症3X线表现为拇外翻角(HVA)>150，或伴有第一、二环骨间角(1MA)>s0。患者IMA<160,HVA>350，年龄<50岁，Maryland评分系统评分低于70分。排除1MA>160,HVA<35“者;年龄大于50岁者;存在足部其他部位骨折者;存在第一拓附关节失稳者;既往有相关晦外翻手术史或对侧存在拇外翻者;有严重糖尿病、严重类风湿性足、神经损伤、}R}i趾关节形成骨性关节炎以及急性感染性疾病者;符合纳人标准但未按设计方案治疗，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断以及不配合者。按治疗方法不同分为2组:A组21例，年龄(44.1士6.2)岁;病程(11.2士9.1)a0B组27例，男6例，女21例;年龄(44.217.3)岁;病程(13.1士9.4)a02组一般情况具有可比性。　　1.2治疗方法　　1.2.1A组采用改良Mitchell截骨内固定治疗。方一法:硬膜外麻醉，患侧大腿使用气压止血带，在拇拓关节及第一蹋骨背内侧做弧形切口，长约4cm,Y形切开关节囊，显露第一、二骨间隙，切除第一>骨头内侧增生的骨赘及滑囊，在距第一断骨头关节面2cm处行完全性横行截骨，并向环侧倾斜5-100，根据1MA的大小决定截骨远端移位多少，IiMA为10--12。则外移3一4ma},IMA为]13一15则外移5一6mm，再使截骨远端向踢侧移位2一3mm,重建足横弓。用1枚直径3.5mm、长25一30mm的可吸收拉力螺钉固定截骨端，钉头埋于皮质内，关闭伤口，术后用敷料包扎固定，术后2周拆线出院，术后4一6周开始活动。　　1.2.2B组采用改良Mitchell截骨术联合中医手法外固定。方法:麻醉、切口、截骨、重建足横弓均与:4组相同，不用螺钉固定截骨面，关闭伤口后手法整复满意后再用绷带卷成直径为2cm的趾垫，置于一、二趾蹼之间用以维持矫正拇趾的角度，将绷带从第一、二趾蹼间夹垫，通过跺关节做“8”字形包扎，将拇趾固定在内翻位，5一100，然后用宽胶布从足背内侧通过第一、二趾蹼间，绕过足底内侧到足背做“8”字形，加强拇趾的内翻位固定。术中可用C臂机监视手术效果，若不满意可随时调整。　　1.3临床疗效判定所有患者术前、术后当天、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月查X线平片，根据美国足躁外科协会Maryland评分系统中拇坏趾关节评分标准评分。满分100分:a.拇环趾关节无疼痛，总分40分;b.拇拓趾关节和趾间关节活动正常，总分15分;。.关节稳定，总分10分;d.外观良好，包含第一、二踢间角和HVA角度的恢复，总分15分;e.日常生活和体育活动不受限，总分10分;f.穿鞋不受限，总分10分。评分为90--100分为优，80-89分为良，70--79分为可，70以下为差。　　1.4统计学处理讨一量资料中样本均数两两比较采用配对t检验，计数资料中两样本率的比较采用才检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.12组治疗前后Maryland评分比较治疗后1个月2组评分比较有显著性差异(P<0.05)，治疗后3个月、6个月、12个月2组评分均无显著性差异，见表1。　　2.2　　2组治疗费用及下地负重时间比较见表2。　　3讨论　　拇趾外展外翻畸形主要病理是足拇趾向外倾斜，第一拓骨内翻;第一、第二环骨间夹角增大，拓拇关节半脱位;拇囊炎、拇内收肌及外侧关节囊过分紧张等，佩带矫形带、穿矫鞋垫等保守方法治疗效果欠佳，目前主要仍以手术治疗为主4，虽然方法较多，但大多数需要内固定与之配合，一般需要住院4-6周。近年通过改进手术方式避免了内固定，对部分患者疗效也能确保〔sMitchel）手术是经典的横断矫形截骨手术，适应于HVA<350,IMA<16。的患者，特别是中青年患者。但此手术存在第一坏骨短缩，改变了趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他,2}骨痛，并且手术操作也比较复杂，术后需应用石膏外固定，延迟足趾功能锻炼时间等缺陷。　　改良后的Mitchell术式矫正了第一断骨内翻，更重要的在于矫正畸形而不破坏足拇指的生物力学功能，重建了足横弓，恢复了拇指的负重功能〔9j。本研究在保持原改良Mitchell手术优点基础上结合中医手法治疗拇外翻，沿袭了改良Mitchell单切口，减少了手术创伤的优点的同时，斜行截骨不使用内固定，可保留拇收肌，维持前足生物力学结构，降低术后转移性路骨痛的发生率，同时减少患者住院费用。　　根据“筋束骨、筋骨并重”的理论、足部解音及生物力学角度，在保持内外上下两对肌群平衡的基础上，加卜趾蹼垫、“8”字绷带包扎等生物固定，保持对骨折端的一个静力稳定，再通过患者下地、全足着地、拇趾抠地等动作，使拇长、短伸肌、拇长、短屈肌对截骨断端产生的一个压力，通过“筋”来达到束骨的目的，动静相结合，不仅可保持截骨端稳定，并且是促进骨折愈合的有利因素，使得患者术后早期下床负重得以理论依据支持。本研究B组患者被要求术后3d下地行走，A组患者下地时间在术后1个月，但此时患者已出院不能完全遵医嘱，故有先后差异。2组患者的治疗效果仅在术后1个月有显著性差异，主要因为B组患者在此时已下地行走，骨折处并未骨性愈合，存在更为明显的疼痛及肿胀症状，而人组患者刚开始行患足负重故症状较轻。本研究B组患者无一例发生转移性拓骨痛、骨不连及切口不愈合等并发症。　　手术中笔者选择了保留拇收机，拇内收肌是维持前足横弓稳定的唯一动力性结构，破坏了拇内收肌必然出现前足横弓结构受到破坏，对矫正拇外翻无意义，因此头下斜形截骨应注意保留拇收肌特别注意的是，第一骨内侧骨赘切除范围不能超过第一踌骨头的矢状沟，若太多有发生拇内翻可能oz,，笔者认为2.5一3mm即可。　　总之，中医手法辅助复位使改良的Mitchell术式操作更加简单，避免了内固定，采用动静结合的术后外固定方式.避免了石膏固定，减少了治疗费用，患者能早期下床负重，有利于患者早期功能恢复，是一种值得选择的方法。　　〔参考文献〕　　Moon JY,Lee KB,Seon JK. Outcomes of proximal chevron osteotomy for moderate versus severe hallux valgus deformities[J].Foot & Ankle International,2012,(08):637-643.　　王正义. 足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.455.　　Garcia-Bordes L,Jimenez-Potrero M,Vega-Garcia J. Opening first metatarsal osteotomy and resection arthroplasty of the first MPJ in the treatment of first ray insufficiency associated with degenerative hallux valgus[J].Foot and Ankle Surgery,2010,(03):132-136.　　Radwan YA,Mansour AM. Percutaneous distal metatarsal osteotomy versus distal chevron osteotomy for correction of mild-to-moderatehallux valgus deformity[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,2012,(11):1539-1546.　　Leemrijse T,Maestro M,Tribak K. Scarf osteotomy without internal fixation to correct hallux valgus[J].Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,2012,(11):220-224.　　Mitchell CL,Flemimg JL,Allen R. Osteotomy-bunionectomy forhallux Valgus[J].Journal of Bone and Joint Surgery,1958.41-60.　　Coughlin MJ. Hallux Valgus[J].Journal of Bone and Joint Surgery,1996,(06):932-966.　　Georgieva D,Poposka A,Zafirova-Ivanovska B. Clinical and radiographic analysis of the operative procedure results according to the method of Mitchell and Keller used for correction of hallux valgus deformities[J].Prilozi,2011,(01):199-209.　　田伟. 积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.338-339.　　陈欢. 拇外翻治疗进展[D].北京:北京中医药大学,2008.28-31.