急性冠状动脉综合征介入治疗围手术期中医证候特征的探讨

作者                单位

吕渭辉       广州中医药大学,广东广州510405

陈纪言       广东省人民医院,广东广州510080

任毅         广东省中医院,广东广州510120

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris, UAP),急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和心脏缺血性猝死(cardiac ischemic sudden death, CISD)[1]。冠状动脉介入治疗是目前对ACS的主要治疗手段之一,但介入治疗手术仍存在再狭窄及多支病变时需要多次治疗等问题。中医药干预在急性冠脉综合征介入治疗围手术期间能进一步提高患者的生存质量、减少再狭窄发生率[2]。辨证论治是中医诊疗的核心,证候研究是中医现代化的重要组成部分之一,是中医诊断、疗效评价和预后等研究的基础。中医干预急性冠脉综合征介入治疗围手术期的研究应以围手术期的证候研究为基础。本研究旨在探讨急性冠脉综合征介入治疗围手术期中医证候特征,现将结果报道如下。

1资料来源与方法

11资料来源病例来源于广东省中医院、广东省人民医院在2008年10月至2009年3月经皮冠状动脉造影确诊为ACS并行介入治疗的住院患者,共122例,其中18例来源于广东省中医院,104例来源于广东省人民医院。完整收集122名患者术前资料,但全部完成术前、术后资料的患者仅有96例(部分患者因需行心脏搭桥等原因未完成术后信息收集)。

12诊断标准

121西医诊断标准采用2002年美国心脏病学会和心脏协会(ACC/AHA)和2000年中华医学会心血管病学分会制定的相关ACS标准[3]。根据冠状动脉造影结果：采用经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影检查,冠状动脉分段标准根据美国心脏病学会1975年分段分类标准[4],病变至少在两个X线投影位置上能看到冠状动脉分支或段狭窄,且狭窄≥50%。

122辨证分型诊断标准参照中国中西医结合学会心血管病学会《冠心病中医辨证标准》(1990年修订)[5]。

13纳入标准同时符合：上述西医诊断标准者;经冠脉造影确诊,并进行介入治疗的患者;年龄≤80岁;知情同意者;配合四诊信息调查采集者。合并有其他诸如糖尿病等慢性疾病的稳定期患者也可纳入。

14排除标准符合以下其中一条：合并有重要脏器严重疾病,影响本病辨证及资料收集者;不能坚持或不愿意完成调查者;有精神异常状态等原因不配合者。

15调查方法对符合标准经过筛选的病例在入院后按要求逐项填写临床观察表(包括一般情况、疾病史等),收集术前中医信息(根据辨证标准收集相关四诊信息并进行辨证)。在手术后第2天收集患者术后中医信息。

16统计学方法采用SPSS 130统计软件包建立数据库,并进行数据的校对及逻辑检查。采用描述性分析,计数资料计算构成比及频率,分组比较采用χ2检验等,检验水平α=005。

2结果

21一般情况

211性别、年龄分析122例患者中,男86例,女36例,男女比为24∶1。年龄最大80岁,最小44岁,平均年龄(6451±934)岁。年龄段分组：44～59岁40例(占328%),60～80岁82例(占672%)。男性患者在44～59岁的构成较女性为多(7750%∶2250%),而女性患者在60～80岁的构成较男性为多(6707%∶3293%)。不同性别年龄段构成比比较差异无显著性意义(P>005)。

212手术史及伴随疾病情况122例中,有手术史39例,其中进行过心血管相关手术者13例(13/39,占333%)。伴随疾病分布中,扣除资料缺失者,伴高血压患者的构成比为625%(75/120)，高脂血症为207%(23/111)，糖尿病为195%(22/113)，脑血管病为67%(7/105)。伴随高血压的患者相对较多,其次是高脂血症和糖尿病,伴随脑血管疾病的患者相对较少。

表1伴随疾病分布情况

病种是否伴随疾病N构成比(p/%)糖尿病是22195(N=113)否91805高血压病是75625(N=120)否45375高脂血症是23207(N=111)否88793脑血管病是767(N=105)否98933

22证要素的观察

221介入治疗手术前证要素分析表1结果显示：介入治疗术前122例患者证要素辨证为血瘀证的患者最多,共113例次(频率为926%),其次是气虚证84例次(频率为689%)和痰浊证54例次(频率为443%)。

表1介入治疗手术前证要素分布情况

证要素总例数(N/例)例次(N/次)频率(p/%)气虚12284689阳虚122866阴虚1221190寒凝122108气滞122325血瘀122113926痰浊(偏热)12222180痰浊(偏寒)12232263痰浊(合并)12254443

222介入治疗手术后证要素分析表2结果显示：证要素辨证为气虚证、血瘀证的患者最多,分别为78例次(频率均为813%),其次是痰浊证，共38例次(频率为396%)。

表2介入治疗手术后证要素分布情况

证要素总例数(N)频次(N/次)频率(p/%)气虚9678813阳虚96773阴虚96883寒凝96110气滞96110血瘀9678813痰浊(偏热)9613135痰浊(偏寒)9625260痰浊(合并)9638396

223介入治疗手术后证要素合并情况分析剔除26例无术后辨证资料患者,对96例患者进行介入治疗术后证要素变化的分析。表3结果显示：合并证要素后发现,2个证要素同时存在的患者最多(尤以气虚血瘀最多,共39例,占406%),其次是3个证要素同时存在(尤以气虚痰瘀阻络最多,共21例,占219%)。

224介入治疗手术前、后证要素分布情况比较表4结果显示：介入治疗手术后血瘀证、痰浊证患者较介入治疗术前少,而气虚证患者在介入治疗手术后增多,其他各证改变不明显。

225介入治疗手术前、后证要素改变情况比较见表5。有13例(1354%)血瘀证患者在介入治疗术后变为非血瘀证。15例(1563%)痰浊证患者在介入治疗术后变成非痰浊证。18例(1875%)非气虚证患者在介入治疗术后变成气虚证。经秩和配对检验,血瘀证、气虚证、痰浊证在介入治疗手术前后比较差异有显著性意义(P<005或P<001)。表3介入治疗手术后证要素合并情况表4介入治疗手术前、后证要素分布情况表5介入治疗手术前、后证要素改变情况

226围手术期证候要素分析表6结果显示：介入治疗前患者合并证要素构成比高于术后患者有气虚痰瘀阻络、痰瘀阻络、阳虚血瘀、瘀阻脉络;介入治疗前合并证要素构成比低于术后的辨证证型有气虚血瘀、气虚痰浊、阳虚痰瘀、气虚。表6介入治疗手术前、后证要素合并改变情况

3讨论

对122例ACS行介入治疗患者的术前证候观察的结果表明,血瘀及气虚是本病围手术期最为常见的证型。在介入治疗手术前以血瘀证为主,其次是气虚。对术后96例资料完整的病例进行观察,有13例由血瘀证转为非血瘀证,15例由痰浊证转为非痰浊证,18例由非气虚证转为气虚证。由此可见,ACS围手术期的证候特点仍然以血瘀为主,其次是气虚及痰浊。经过介入治疗后部分患者痰证、瘀证消失,而气虚证患者增多,提示介入治疗减少了血瘀、痰浊证而增加了虚证,这与部分研究者对冠心病患者介入治疗前后证候变化观察的结果一致[6];但也有学者对行介入治疗的急性心肌梗死患者进行研究后认为,介入治疗术后患者实证减少,但虚证未见明显变化[7],这可能与患者的纳入标准及病情不一致有关。

本研究结果提示,在介入治疗围手术期的中医干预时应注意其中医证候变化的特点,根据中医辨证施治原则对ACS介入治疗围手术期的患者可采用标本兼治的原则,但术前术后的治法可有所侧重。由于本研究对患者观察的时间较短,尚未能反映患者在介入治疗后一段时间内的变化情况,有待今后进一步观察探讨。

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