垂体性高血压伴垂体微腺瘤的MRI诊断价值探讨

作者             单位

谢独　　   广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405

张昌政　　 广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405

张瑾　　   广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405

张延伟　　 广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405

王晓春　　 广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405

以持续性高血压为主要表现的垂体腺瘤(微腺瘤)在临床上常被忽视而漏诊,核磁共振成像(MRI)以其极佳的软组织分辨力和任意角度扫描成为诊断垂体微腺瘤最佳的影像学检查方法。查阅文献,国内未见相关报道。近年来,我们收集了高血压伴垂体微腺瘤的临床、实验室检查和MRI资料共21例,旨在探讨其间的联系并明确MRI对垂体微腺瘤的诊断价值,也期望对垂体性高血压的中医辨证分型及临床辨证论治提供参考。现将结果报道如下。

1资料与方法

11一般资料选择广州中医药大学第一附属医院2006年10月至2009年12月高血压住院患者中诊断为垂体微腺瘤患者21例。其中男9例,年龄20～42岁,平均346岁;女12例,年龄21～33岁,平均27岁。详细询问病史、体格检查及高血压有关实验室检查,了解患者高血压的严重程度及心、脑、肾等靶器官的功能状况,并排除其他疾病。

12方法

12124 h动态血压(24 h ABPM)监测采用日本尼士(NISSEI)DS250动态血压仪测定24 h血压,自第1天上午8时至次日上午8时,每30 min自动测压并记录血压1次。计算24 h收缩压及舒张压升幅、最高血压值、最低血压值、平均血压值、平均白昼血压值以及平均夜间血压值。平均夜间血压值较平均白昼血压值下降≥10%即认为昼夜节律存在。

122实验室检查腺垂体内分泌功能检测包括泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)等。

123影像学检查采用荷兰PHILIPS公司ACHIEVA15T超导磁共振扫描仪对21例患者做肾上腺MRI平扫加增强扫描、垂体MRI平扫加增强扫描。对21例患者行肾上腺常规MRI平扫加增强扫描检查,采用BODYSENSE线圈,呼吸门控技术,层厚5 mm,层距03 mm,层数24,FOV(视野)=330～350 mm。

对21例患者的垂体行MRI扫描检查,采用颅脑专用线圈,快速自旋回波成像序列,常规做颅脑轴位T2WI扫描,层厚8 mm,层距05 mm,层数18,FOV=220 mm,TR(脉冲重复间隔时间)=1800 ms,TE(回波时间)=130 ms,在轴位图像基础上准确定位行垂体矢状位T1W/SPIR扫描,层厚2 mm,层距02 mm,层数9,FOV=130 mm,TR=300 ms,TE=12 ms,矩阵512×512,Flip Angle 180°,在矢状位图像基础上以垂体柄为平行线中心准确定位行冠状位T1W/SPIR扫描,层厚2 mm,层距02 mm,层数9,FOV=130 mm,TR=300 ms,TE=12 ms,Flip Angle 180°,再行垂体动态增强扫描,对比剂用钆喷酸葡胺,剂量为01 mmol/kg,有关扫描参数同上,增设动态扫描时间因子,在矢状位图像上设定垂体冠状位4～7层行动态扫描成像,以7号或9号头皮针建立肘静脉通道后先进行无推注造影剂扫描(0时刻),数据采集完成后开始静脉团注钆喷酸葡胺,注入2 mL时开始扫描,扫描完成后设定矢状位增强扫描,技术参数同上。

2结果

21一般临床表现21例患者病史中主诉均为头痛,随病程增加而逐渐加重;有高血压病史且降压药治疗效果不佳,血压容易反弹;5例女性患者有月经不调史,其中3例有溢乳史。

22动态血压测定对21例患者进行24h ABPM监测,平均最高血压值达(1826±271/1195±177)mmHg,平均最低血压值(1606±202/999±156)mmHg,收缩压负荷可达45%～100%,舒张压负荷可达52%～100%,表明收缩压与舒张压同时中度至重度升高;平均白昼血压值为(1727±168/1091±163)mmHg,平均夜间血压值为(1688±125/1066±103)mmHg,表明血压昼夜节律消失。

23实验室检查对21例患者进行腺垂体激素测定,18例ACTH值超过正常值,5例PRL值超过正常值,其余PRL、GH、TSH、ACTH、FSH、LH值均在正常范围(见表1)。

24影像学检查对21例患者进行肾上腺MRI检查,其中10例诊断为肾上腺增粗或结节状增生,1例诊断为肾上腺腺瘤,1例诊断为嗜铬细胞瘤,9例为正常。21例患者垂体检查均发现垂体内T1WI略低信号影,直径2～9 mm,静注钆喷酸葡胺(GDDTPA)冠状位动态增强扫描早期轻度强化,延迟期高度强化,其中16例垂体局限性膨隆,13例垂体柄偏移,12例垂体高度异常,10例垂体柄增粗,6例鞍背上抬,18例诊断考虑为垂体微腺瘤,3例诊断提示垂体微腺瘤可能。表121例患者腺垂体激素测定

3讨论

引起继发性高血压的常见疾病有：(1)肾脏疾病,如慢性肾炎、肾盂肾炎及其他原因引起的肾功能不全。(2)肾上腺疾患,如原发性醛固酮增多症、库兴综合征、嗜铬细胞瘤等。(3)肾血管疾患,如各种原因引起的肾动脉狭窄。(4)大血管疾患,如先天性主动脉缩窄、动脉粥样硬化或多发性大动脉炎引起的主动脉狭窄等。(5)某些全身性疾患,如甲状腺机能亢进、脑血管病变等。

中医将高血压归属为“头痛”、“眩晕”、“中风”等范畴。《素问·至真要大论篇》“诸风掉眩,皆属于肝”是最早提出对其病因方面的认识。汉·张仲景认为痰饮是眩晕发病的主要原因。按照《中药新药治疗原发性高血压的临床研究指导原则》2005年版的分型标准,分为阴虚火旺型、痰浊壅盛型、痰瘀互结型、气阴两虚型、心脾两虚型、血瘀及其他证型,并未对垂体性高血压作出具体分型,而是归于上述各型。临床上对继发性高血压伴垂体微腺瘤患者仅被认为是肾上腺皮质或髓质病变而作相应的检查和治疗,效果并不理想。因此,如何早期发现和确诊垂体微腺瘤是高血压诊治中的重要问题,对于中医辨证论治也具有重要的参考价值。

对本资料结果进行分析发现,中青年患者发病早期往往头痛症状较明显,在24h ABPM表现出收缩压和舒张压同时升高的特点,血压昼夜节律消失,而且一般降压药的治疗效果不理想,部分患者表现为不完全性的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等肾上腺皮质或髓质病变,因而导致对垂体微腺瘤的漏诊。本组21例病例中10例诊断为肾上腺增粗或结节状增生,1例诊断为肾上腺腺瘤,1例诊断为嗜铬细胞瘤,9例为正常,肾上腺病变所致高血压占57%;而有18例诊断为垂体微腺瘤,3例提示垂体微腺瘤可能,垂体病变所致高血压至少占86%。因此,继发性高血压出现上述临床表现,除了常规进行肾上腺、肾脏影像学检查外,应进行垂体影像学检查,特别是肾上腺、肾脏无明确提示病变的患者;垂体影像学检查以计算机X线断层照像术(CT)和MRI检查有价值。MRI检查以其极佳的软组织分辨率、无骨性伪影、任意角度成像等特点,在垂体微腺瘤定性、定位、大小等诊断方面明显优于CT,特别在促肾上腺皮质激素微腺瘤(较小)的检出方面优势明显。

垂体微腺瘤的鉴别诊断：(1)垂体囊肿：CT或MRI的动态增强扫描病灶全期不强化或仅薄壁强化。(2)正常垂体：10%的垂体功能正常但可出现局限性低密度、低信号灶,可能为垂体中间部的解剖变异,因此,没有内分泌症状的患者,垂体低密度灶<5 mm、低信号灶<2 mm时诊断垂体微腺瘤应谨慎,低密度灶<3 mm时应排除伪影。在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合,有助于判断病变。