周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床经验撷要

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刘展华　　广州中医药大学第一附属医院肿瘤科, 广东广州510405

周岱翰是广州中医药大学首席教授、博士研究生导师。周教授运用中医药治疗恶性肿瘤已有40余年,对肿瘤的治疗具有较丰富的临床经验，常用治法有活血化瘀、化痰祛湿、清热解毒、软坚散结、以毒攻毒、健脾补肾等。其组方精炼,选药准确,针对肿瘤形成原因及肿瘤病证特点全面兼顾。本人有幸跟师学习,对周教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤领会较深,现将其治疗的经验介绍如下。

1活血祛瘀法辨治恶性肿瘤

11攻下逐瘀,强调“邪有出路”消化系统肿瘤如食道癌、胃癌、肠癌、肝癌等与人体的消化、吸收和排泄功能均有密切关系,共同病机是脾胃失调。中医学认为脾主运化,脾功能失常,则可出现腹胀、便溏、消瘦,以及水肿、痰饮等症。胃之上口通食道,胃之下口连肠道,皆归属于六腑。六腑以通为用,以降为和,泻而不藏。若六腑积滞,或肝郁侮脾致脾不运化,水湿内停,蕴湿化瘀,痰湿阻滞成瘀等,则可致实则泻之之病机,宜通利六腑,荡涤胃肠。如食管癌痰瘀梗阻,胃癌见痰热上逆,肠癌见腹痛滞下及脏毒脓血,肝癌见湿热发黄及腹水肢肿等,皆以“通利”为急务。常用下瘀血汤(土鳖虫、桃仁、大黄)治疗。该方首见于张仲景《金匮要略》,其中大黄用以“推陈致新”,调和气机,通利结毒,使邪有出路,又可破血逐瘀,利瘀血消散,体现了仲景“是瘀血也,当下之”的治瘀法则。周教授认为早期癌肿患者多呈现邪实、正气未虚之象,治宜急攻猛攻,着重攻下逐瘀。《金匮要略》有“急下存阴”之法,金·张子和《儒门事亲》云:“夫病之为物,非人身素有之也,速攻之可也,速去之可也……去邪即是扶正”。周教授甚为推崇,认为攻下逐瘀之法可早期祛除病邪,去死血而生新血,延缓乃至阻止病情进一步发展。

12活血利水,明确“血不利则为水”活血利水(湿)法主要用于治疗晚期肿瘤合并黄疸、腹水、小便不利等症,代表方为下瘀血汤、茵陈蒿汤、调营饮、五苓散。

121黄疸之证,注重利湿活血肝癌晚期患者多伴有黄疸,教科书多强调黄疸为脾虚湿邪所致,而瘀血常被忽视。周教授指出,黄疸的另一个重要病机是“瘀”。仲景之《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》是论治黄疸病最早的专著,篇中第6条曰：“脾色必黄,瘀热以行”,指出黄疸病的主要病变脏腑为脾,同时也指出了邪热“瘀”结于血是导致湿热发黄的病机,治黄要活血。黄疸多发于肝癌急性进展期,症见身目发黄,口干口苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯、苔黄腻,脉滑数。周教授常用下瘀血汤合茵陈蒿汤加减,药用茵陈30g，大黄10 g，栀子15 g，土鳖虫6 g，桃仁15 g等。

122水血相结,治宜逐水活血晚期肿瘤并腹水,症见脘腹坚满,青筋显露,胁下瘀结痛如针刺,面色晦暗黧黑,口干不欲饮水,舌质紫黯,或有紫斑,脉细涩,治以活血化瘀,化气利水。方用调营饮加减,药用黄芪30 g，桂枝15 g，麻黄15 g，茯苓20 g，桃仁15 g，葶苈子15 g，大黄10 g，半枝莲30 g，大腹皮15 g，白芍15 g，猪苓20 g，川芎10 g。若腹水伴有小便不利,尿道疼痛,小腹急痛,双下肢浮肿者,治拟化瘀利窍泄热,方用五苓散加土鳖虫、桃仁,药用猪苓20 g，茯苓20 g，桃仁15 g，桂枝15 g，白术15 g，土鳖虫6 g，桃仁15 g。周教授认为瘀血阻滞可影响脏腑气化功能,使水液运行障碍,导致瘀血兼夹水湿之证;同时,水湿内停,气机受阻,瘀血难消,故仲景有“血不利则为水”之说。为此,配伍利水药有利于瘀血消散,增强活血祛瘀药之功。

13清热活血,重视“瘀热在里”对于因热致瘀或瘀久化热之肿瘤患者,周教授常于活血祛瘀剂中配伍清热药。如肝癌急性进展期,症见目红颧赤,口干口苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯,苔黄,脉弦数,治拟清热化瘀,常用下瘀血汤加溪黄草、半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、夏枯草。大肠癌症见下腹疼痛,痛有定处拒按,便下脓血黏液,或里急后重,心烦易怒,或便溏便细,舌质暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦数,可用大黄牡丹汤加白花舌蛇草、黄连、土茯苓,并可配合中药灌肠以助瘀毒外泄。清·王旭高《临证医案》有云：“补脏阴为治本之缓图,清郁热乃救阴之先着。”

14气血同治,强调“扶正祛瘀”中晚期肿瘤患者由于长期受癌肿侵蚀,机体功能下降,临床上气虚血瘀常见,治拟扶正祛邪,处方多用四君子汤加活血化瘀药。并可配合用丸剂,目的在于缓消瘀血,以求祛瘀不伤正,扶正不留瘀,即所谓“缓中补虚”之意。临床以鳖甲煎丸为主,此乃寓消于补。此证多见于中晚期肿瘤患者,病邪侵凌,伤气劫血耗精,机体形神渐损,邪毒炽盛,治宜攻补兼施,或攻多补少,着重益气养血,扶正祛瘀。周教授认为活血化瘀法对肿瘤的临床治疗具有重要作用,运用此法时应根据中医理论进行辨证施治。出现以下证候时,如体内或体表肿块经久不消,坚硬如石凹凸不平;唇舌青紫或舌体、舌边及舌下有青紫斑点或静脉怒张;皮肤黯黑,有斑块、粗糙,肌肤甲错;局部疼痛(刺痛),痛有定处,日轻夜重,脉涩滞等,就可采用活血化瘀法。活血化瘀法不但能通过消瘤散结治疗肿瘤,而且配合攻下逐瘀、清热利水诸法,对由瘀血引起的气机不畅,瘀血引起的里热,瘀血阻络引起的水肿等症,都能收到较好效果。但在肝癌剧烈疼痛时,若过多地使用活血化瘀药,可能促进肝破裂,出现大出血等;肺癌病人过多使用活血化瘀药,也会造成咳血或大咯血等。以上情况应引以为戒。

2活血祛瘀剂首选虫类药物为主

周教授认为癌瘤之成,不论是由于气滞血瘀,或痰凝湿聚,或热毒内蕴,或正气亏虚,久之均能瘀积而成癌毒。瘀血日久,势固难拔,非峻猛之品,不能搜剔。而虫类药物善入络搜邪,松动病根,非一般草木药物所能及。常用虫类药及其一般用量如下：守宫6 g,全蝎10 g,蜈蚣3条,土鳖虫6 g,地龙15 g,露蜂房15 g,水蛭6 g等,入汤剂煎煮。该类药多为有毒之品,必须谨慎掌握有效剂量。用药应适可而止,将邪毒衰其大半之后,继之应扶正祛邪逐渐消灭残余的癌细胞,正如《素问·五常政大论》所谓：“无使过之,伤其正也。”

3病案举例

病案1：黄某,男,32岁,2009年12月15日来我院肿瘤科住院。患者于2009年7月因右上腹部隐痛,B超发现肝内多发性占位病变,原发性肝癌可能性大,7月7日至中山医科大学第一附属医院查腹部CT示：右肝巨块型肝癌,伴周围子灶。7月16日行右肝S5、S6、S7、部分S8段切除和胆囊切除术,病理检查结果示：肝细胞性肝癌,条索型,Ⅲ级。10月因甲胎蛋白(AFP)升至180 μg/L左右,腹部B超检查发现肝内肿物复发,行复发肿瘤射频消融术,11月20日复查腹部CT示：原发性肝癌肝右叶切除+消融治疗术后,与2009年10月10日片比较：(1)肝切缘肿瘤复发或转移,肝S2、S3、S4低密度灶,无血供,考虑为消融术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑为转移。查AFP：50703 μg/L。在我科住院期间出现身黄溺黄,消瘦倦怠,口苦纳呆,右胁肋胀痛不适,喜叹息,大便溏,溺如浓茶,烦躁口苦,夜寐不宁,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。肝功能检查结果示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高,总胆红素152 μmol/ L,直接胆红素982 μmol/ L,间接胆红素545 μmol/ L。中医诊断：肝积、黄疸。辨证属湿热互结,肝郁气滞。治拟清肝解郁、祛湿利胆，方用茵陈蒿汤合小柴胡汤加减。处方：茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g,柴胡15 g,黄芩15 g,白芍15 g,半枝莲30 g,溪黄草30 g,茯苓20 g,白术15 g。14剂，每天1剂,水煎服。静脉滴注还原型谷光甘肽18g+5%葡萄糖溶液(GS)250 mL护肝。2009年12月30日二诊：身黄、溺黄减轻,精神体力见恢复,胃纳好转,睡眠基本正常,大便成形,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。查肝功能：总胆红素88 μmol/L,直接胆红素648 μmol/L,间接胆红素345 μmol/L。证属肝热血瘀,治拟利湿退黄,活血化瘀,方用茵陈五苓散合下瘀血汤加减。处方：地鳖虫6 g,桃仁15 g,大黄15 g,茵陈蒿15 g,栀子15 g,茯苓20 g,猪苓20 g,白术15 g,白芍15 g,半枝莲30 g,仙鹤草30 g。20剂，每天1剂,水煎服，静脉滴注同前。2010年1月10日三诊：身黄、溺黄明显好转,患者神情开朗,肝功能好转,总胆红素655 μmol/L,直接胆红素469 μmol/L,间接胆红素265 μmol/L。AFP 120 μg/L,体质量较初诊时增加25 kg。胃纳、睡眠佳,口苦溺黄,大便略干,舌质红绛,苔少,脉弦滑,略数。证属湿热未除,肝肾阴虚,拟清肝利胆,滋养肝肾,方用茵陈蒿汤合二至丸加减。处方：茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g, 女贞子15 g,茯苓20 g,半枝莲30 g,溪黄草30 g,仙鹤草20 g。14剂，每天1剂,水煎服，静脉滴注同前。2010年1月20日肝功能、胆红素恢复正常后转为门诊中药治疗,转移病灶稳定,生活能自理。

按：肝癌病变在肝脾。本例以黄疸为主症,湿热互结为主要病机,间或见肝郁、瘀血、阴虚等兼证,故方药上以茵陈蒿汤为主,随证以小柴胡汤、下瘀血汤、二至丸等加减治疗。以证择方,据方选药,药证合拍,故疗效较好。二诊的拟方用药,体现了周教授“治黄要活血”的观点。

病案2：何某,女,63岁，2008年12月7日初诊。主诉：结肠癌术后3年4个月,腹痛3个月。患者于2005年8月因降结肠癌在外院行降结肠切除术,病理检查示低分化腺癌。术后用奥沙利铂+氟尿嘧啶化疗6个疗程,2006年5月发现肿瘤腹腔转移,再用开普拓+氟尿嘧啶化疗4个疗程,腹部肿瘤未见缩小,癌胚抗原(CEA)69 g/L, 胃肠道抗原(CA199)49 g/L 。患者症见：形体消瘦,脸色苍白,腹痛肠鸣,纳差,大便每天2～3次且质烂,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。中医诊断：肠蕈(脾虚瘀毒蕴结)。西医诊断：肠癌术后腹腔转移。处方：土鳖虫 6 g,桃仁15 g,莪术15 g,苦参10 g,白头翁 15 g,白花舌蛇草 30 g,败酱草30 g,木香15 g(后下),槟榔15 g,党参30 g,白芍15 g,麦芽30 g,当归15 g。15剂，每天1剂,水煎服。2008年12月22日二诊：胃纳好转,腹痛减轻,大便成形,每天2次,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。处方：土鳖虫6 g,桃仁15 g,莪术15 g,苦参10 g,白头翁15 g,木香15 g(后下),槟榔15 g,厚朴15 g,肿节风30 g,党参30 g,白芍15 g, 白毛藤20 g。15剂，每天1剂,水煎服。2009年1月8日三诊：纳可,大便每天4～5次,疲倦,乏力,舌暗红有瘀点,苔薄白,脉细数。处方：土鳖虫6 g,桃仁 15 g,白头翁 15 g,茯苓 20 g,肿节风 30 g,党参30 g,白芍15 g,女贞子15 g,露蜂房10 g,槐花15 g,八月札30 g。15剂，每天1剂,水煎服。2009年2月12日四诊：患者无不适,仍以活血化瘀加健脾补肾解毒中药治疗。患者从发病至今近5年,手术及化疗后服中药治疗1年余,转移病灶稳定,生活能自理。

按：此系肠癌术后复发转移患者。中医认为此证与肠癌术后余毒未清、湿热内蕴、瘀毒内蕴有关。治疗以化瘀解毒为主,辅以健脾补肾。方中苦参、白头翁、白花舌蛇草、败酱草、肿节风、白毛藤清热解毒利湿，土鳖虫、桃仁、莪术软坚化瘀散结。周教授认为大肠为六腑之一,六腑以通为用,以降为顺。时时保持大便通畅,泻下腑中浊毒、瘀血,使邪有出路,体现了周教授攻下逐瘀,强调“邪有出路”的观点。