超声心动图分析78例动脉调转术前患儿冠状动脉的解剖类型

　　作者：孙旭东,陈良龙,陈良万　　作者单位：福建医科大学 附属协和医院心内科，福州 350001

　　【摘要】 目的 利用多普勒超声心动图分析准备行动脉调转手术(ASO)的患儿冠状动脉解剖类型，探讨其检查方法以更好地制定手术策略。 方法 回顾分析78例准备行ASO手术患儿超声心动图检查资料。 结果 78例患儿中，冠状动脉类型正常57例(73.1%),异常21例(26.9%)。冠状动脉起源于单个冠状动脉窦的类型占11例，为所有畸形中比率最高者(52.4%)。术前超声正确率可达89%。 结论 超声心动图可比较准确地检出ASO术前患儿的冠状动脉畸形，有利于冠状动脉移植方法的确定。

　　【关键词】 超声心动描记术,冠状血管畸形,大血管错位

　　完全性大动脉转位是婴儿期最常见的紫绀型心脏病。动脉调转术(arterial switch operation，ASO)是室间隔完整的完全性大动脉转位(TGA-IVS)、完全性大动脉转位合并室间隔缺损(TGA-VSD)及右室双出口合并肺动脉骑跨(DORV TBN)的根治手术之一。由于ASO需要移植冠状动脉，而大动脉转位患者冠状动脉解剖变异复杂、类型多，因此冠状动脉移植的成功与否是ASO的关键。至今，一些少见的冠状动脉分布仍是ASO手术死亡的危险因素之一。因此，术前正确判断冠状动脉类型有利于减少术中及术后冠状动脉事件的发生。笔者应用超声心动图对78例大动脉转位术前患者进行冠状动脉解剖类型的分析，以期更好地制定ASO手术中冠状动脉移植方案，提高手术的成功率。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2002年2月-2009年8月准备行ASO手术的患儿78例，男性51例，女性27例，年龄(25.2±19.4)d(1 d～6月)，体质量(4.1±2.4)kg(2.5～10 kg);其中室间隔完整的完全性大动脉转位(TGA/IVS )24例，完全性大动脉转位合并室间隔缺损(TGA/VSD )37例，Taussig-Bing型右室双出口(DORV TBN)17例。主要合并畸形有动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉瓣极轻度狭窄及三尖瓣中度关闭不全等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 超声检查 应用彩色多普勒超声心动图仪(SYSTEM V及VIVID 7，美国GE公司)，10 S或5 S探头。常规超声心动图确定大动脉转位及并发畸形诊断后，患者取左侧卧位，从胸骨旁大动脉短轴切面显示主动脉及肺动脉短轴，通过探头的侧动及旋转仔细跟踪冠状动脉起源及走行，确定冠状动脉类型。

　　1.2.2 冠状动脉分类标准 采用Leiden冠状动脉分类标准[1]：1LCx2R为最常见冠状动脉类型，判断为正常冠状动脉，其余类型为畸形冠状动脉;标准规定将主动脉右后窦定义为窦2，左后窦定义为窦1。TGA正常冠状动脉走行为冠状窦2发出右冠状动脉(R),冠状窦1发出前降支(L)和回旋支(Cx),因此编号为1LCx2R。冠状动脉畸形时，数字编号相应变化，如1LCxR表示冠状窦1发出单根冠状动脉后分支为L、Cx及R，2LCx2R表示两根冠状动脉分别开口于冠状窦2。

　　1.3 统计学处理 率的比较用χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 冠状动脉分型 经与手术和/或冠状动脉造影相对照证实，本组中正常冠状动脉类型为57例(73.1%),冠状动脉异常21例(26.9%)，其中合并室间隔缺损的TGA-IVS及DORV TBN 冠状动脉畸形16例，室间隔完整者的TGA-IVS冠状动脉畸形5例。冠状动脉畸形分型中，冠状动脉起源于单个冠状动脉窦的类型占 11例，包括1LCxR及2LCx2R，为所有畸形中比率最高者(52.4%) 。具体例数分布情况见表1。

　　2.2 正常及畸形冠状动脉解剖类型的超声心动图改变

　　2.2.1 正常冠状动脉类型1LCx2R的超声心动图表现 主动脉窦1向左发出左主干并分支为左冠状动脉L及左Cx,主动脉窦2向右发出右冠状动脉(图1)。表1 78例患者冠状动脉类型的分类统计

　　L:前降支;Cx:回旋支;R:右冠状动脉;LCA:左冠状动脉;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉; TGA-IVS:室间隔完整的完全性大动脉转位;TGA-VSD:完全性大动脉转位合并室间隔缺损; DORV TBN:Taussig-Bing型右室双出口. 与其他畸形总数比较,☆:P<0.05.福建医科大学学报 2009年11月 第43卷第6期孙旭东等：超声心动图分析78例动脉调转术前患儿冠状动脉的解剖类型

　　2.2.2 冠状动脉畸形的超声心动图表现 (1)1LCxR。主动脉窦1发出单只冠状动脉，随后分为两支，其中一支向前向右绕行于主动脉前方并继续向右走行，为右冠状动脉;另一支向左走行，为左冠状动脉主干(图2)。如继续向远端扫查，可观察到左冠状动脉主干分支为左前降支及左旋支。(2)2LCx2R。窦2发出单只冠状动脉，随后向右发出右冠状动脉，向左发出左冠状动脉，左冠状动脉绕行肺动脉后方，分支为向前的左前降支及向后的回旋支。(3)1R2LCx。窦1发出右冠状动脉，绕行主动脉前方并向右走行，窦2发出左主干，绕行肺动脉后方并发出左前降支及左回旋支。(4)1LR2Cx。窦1发出单只冠状动脉后分支为向右走行的右冠状动脉及向左走行的左前降支，窦2发出向左走行的左回旋支。(5)穿壁左主干(LCA)。窦2发出右冠状动脉及左主干，左主干向左穿行与主动脉与肺动脉间，随后发出左前降支及回旋支。(6)穿壁右冠状动脉(RCA)。窦1发出左主干及右冠状动脉，右冠状动脉向右穿行于主动脉与肺动脉之间。

　　3 讨 论

　　3.1 冠状动脉分型对动脉调转手术成功的重要性 动脉调转手术的发明是对于大动脉转位治疗的一次飞跃，极大地改善了患者的预后。冠状动脉从位于前位的主动脉上切下，并吻合于后方的新生主动脉是ASO手术最关键的一步[2]，由于术中冠状动 AO:主动脉短轴;PA:肺动脉短轴;LAD:左冠状动脉前降支;Cx:左旋支;RCA:右冠状动脉.

　　Fig 2 The parasternal short axis view of coronary pattern 1LCxR脉袖口与冠状动脉主干的空间位置发生变化，易导致冠状动脉扭曲或打折，造成冠状动脉近端分支的牵拉，进而导致冠状动脉事件发生，包括术中难以停机、心肌收缩及颜色异常、严重心律失常、术后存在心电图缺血、室壁节段性运动异常等，故外科医师一直致力于冠状动脉吻合技术的改进与创新[3]。术中根据术前对复杂的冠状动脉类型的诊断采用相应的移植方案，尽量保持冠状动脉移植后空间位置的最小变化，这对于确保大动脉转位ASO手术的成功至为关键和重要。

　　3.2 大动脉转位冠状动脉解剖的分型 1983年荷兰莱顿大学医学中心提出了新的冠状动脉分类方法[1]，因该种方法涵盖了>95%的冠状动脉类型，因此得到了公认，并成为超声分型的依据。既往判断冠状动脉类型均需采用冠状动脉造影的方法，经过几十年的发展，超声心动图在复杂先天性心脏的术前诊断中发挥了越来越重要的作用，有力地促进了复杂先天性心脏病外科手术的进步[4-5]，同样，超声心动图在大动脉转位动脉调转手术术前治疗方案的制定上亦起到关键性的作用。考虑到冠状动脉造影的有创性及较昂贵，而经胸超声心动图经济无创且日益发展成熟，故目前已不建议采用冠状动脉造影的方法诊断TGA患者的冠状动脉类型而改用超声心动图技术[1]。

　　3.3 超声心动图诊断冠状动脉解剖分型的难点 TGA患儿病情复杂，特别是TGA-IVS患者为防止左室功能退化，常在出生后两周内即进行ASO手术，而此时新生儿冠状动脉内径仅1～2 mm，冠状动脉异常时其走行路径多变，因此在进行超声检查时，需多次变化超声切面，而且在变化切面时讲究平滑过渡才不会遗漏诊断信息。为避免误诊，检查时首先需清晰显示主动脉及肺动脉短轴，完整显示主动脉窦1及主动脉窦2，仔细调整探头位置观察窦1及窦2是否发出冠状动脉，如其中一窦未发出冠状动脉，则需高度怀疑冠状动脉单窦起源，特别是一个主动脉窦发出的冠状动脉特别粗大时，更支持上述诊断。 应特别注意主动脉前或肺动脉后有无冠状动脉走行，如有，应仔细分别是向右或左走行，从而判断是左冠状动脉或右冠状动脉以正确判断类型。尤其应注意主动脉与肺动脉间是否有冠状动脉走行以免遗漏穿壁支诊断，但需注意勿将主动脉与肺动脉间组织间隙误认为冠状动脉结构。

　　3.4 畸形冠状动脉类型分布的比较 本组大动脉转位合并室间隔缺损以及Taussig-Bing型右室双出口患者冠状动脉畸形率比室间隔完整的大动脉转位高，这与一些研究一致[6]，但也有研究认为两者并无显著性差异[7]，其机制值得进一步探讨。本组患者中，冠状动脉起源于单个冠状动脉窦的类型为所有畸形中比率最高者，与文献报道一致[2，7]。但不同文献报道中畸形发病率排名有所不同，本研究中第一位为1LCx1R(28.6%)，第二位为2LCx2R(23.8%);有文献报道第一位为右冠状窦内单支冠状动脉(2LCxR)，第二位为左右冠状动脉共同起源于右冠状窦(2LCx2R)[7],也有报道第一位为2LCx2R，第二位为1R2LCx[6-7]。上述畸形发生率的差异需进一步大样本临床分析加以证实并研究其机制。

　　【参考文献】

　　[1] Jonas R A. Transposition of the great arteries. //Jonas R A. Comprehensive surgical management of congenital heart disease[M]. London：Arnold，2004：256-278.

　　[2] 刘迎龙,闫 军,吴 信,等. 动脉调转术195例冠状动脉分型及疗效分析[J]. 解剖与临床， 2009，14(2)：75-78.

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　　[5] 孙旭东，陈良龙，Roofhooft M,等. 左房同形异构及其伴随的心脏畸形的诊断[J]. 实用儿科临床杂志， 2003，18(12)：981-983.

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