崩漏之证的中医临床研究概述

作者                      作者单位

王海华              山东省淄博市中医医院(255300)

李贞莹              山东中医药大学研究生班(250355)

李勇                山东省淄博市中医医院(255300)

1 辨虚实

“邪气盛则实，精气夺则虚”。崩漏是失血的病证，气为血之帅，血为气之母，随精血津液的大量亡失，气失依附，因之而虚、而陷、而脱，致气血俱亏，所以崩漏多是虚证。虚可分为阴虚、阳虚、气虚、血虚之不同。实，主要指瘀血。瘀血是崩漏发生、发展、变化过程中的病理产物，又是导致崩漏反复不愈的病因之一。

1.1 辨阴虚 阴虚指肾的真阴亏虚。肾藏精，精不足，则肾阴虚。阴虚则生内热，相火妄动，迫血妄行;或阴虚，水不济火，心火偏旺，主血功能失调，经血失约。临床症见阴道下血量多，血色深红，头晕耳鸣，口燥咽干，腮颊潮红，手足心热，腰膝酸软，舌质淡红，少苔或无苔，脉细数等证。阴虚则阳易亢，阳亢则火升，故腮颊潮红，阳亢不潜藏，致头晕耳鸣;阴虚则热自内生，故见内热;少阴之脉循喉咙，足少阴属肾，肾阴虚故口燥咽干;手足心皆属于阴，阴虚内热故手足心热;腰为肾之府，肾虚故腰膝酸软;相火妄动，迫血妄行，故阴道下血量多，血色深红，舌质红，少苔或无苔，脉细数皆为阴虚火旺之证。

1.2 辨阳虚 阳虚指肾阳虚、脾阳虚。肾阳虚则命门火衰，症证见阴道下血淋漓不断，量时多时少，血色浅淡，腰部冷痛，面色 白，口唇色谈;或兼脾阳虚，纳呆便溏，倦怠乏力，舌质色淡，脉沉细。脾肾阳虚，血不上荣于面，故面色 白，口唇色淡;阳衰，气不行之于脉，故腰部冷痛;肾阳虚，不能温煦脾阳，脾阳不振，运化不健，故纳呆便溏，倦怠乏力：阳气虚，不能化血而赤，故血色浅淡;气不提摄，故阴道下血，淋漓不断，量时多时少，舌脉皆为脾肾阳虚之象。

1.3 辨气虚 气虚主要指脾气虚或中气下陷。症见阴道暴下血甚多，或淋漓不断，血色鲜红或浅淡，小腹胀或有空坠感，气短自汗，纳呆便溏，脉虚细或缓弱，舌质淡或胖嫩，苔薄或白腻。气虚不能摄血，故阴道暴下血甚多，或淋漓不断，血色浅淡或红;中气不足，则气短自汗，气滞于腹则腹胀，气陷失于提掣，则小腹空坠;脾虚健运失职，则纳呆、便溏;脾虚生湿，故苔白腻;气血俱虚则舌质胖嫩，脉虚细或缓弱为脾肾阳虚之证。

1.4 辨血虚 血虚指肝血少。症见面色苍白，甲床色淡，头发干枯，皮肤干燥，甚则肌肤甲错，眩晕目干涩，肢体麻木。阴道下血淋漓不断，血色淡红，或挟瘀块，舌质淡红，脉弦细。苍为肝之色，白为血虚，故血虚则面色苍白;发为血之余，血少润泽，故发干枯，血主濡之，血少皮肤肢体失于濡养，故甲床色淡;皮肤干燥，或麻木，甚则肌肤甲错;血虚则肝火旺，肝阳亢则眩晕;目受血而能视，血少则目干涩;肝为藏血之脏，血虚肝旺，血不能藏，故阴道下血淋漓不断，血色淡红;气虚则血运无力而留瘀，故夹血块。舌质淡红，脉弦细皆为肝血不足之证。

1.5 辨瘀血 瘀血指经血凝结而为瘀，或阻于胞宫，或阻于经脉。症见阴道暴下血甚多，或淋漓不断，血色紫暗，夹有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减，舌边质紫，或边尖有瘀点，脉沉实或弦涩。若阻于经脉，则见下血日久不断，或淋漓不爽，或时断时续，或潮时腹痛。

瘀血为有形之物，阻于胞官胞脉，气机不通，故腹痛拒按;块下则气机暂通而痛减;积滞在里，血行不畅，故阴道下血淋漓不断，或时断时续，或突然暴下，血色紫暗，挟有血块。瘀积于内，阻于心脾，舌尖属心，舌边属脾，故舌边质紫，边尖有瘀点;积滞为里实，故脉见沉实或弦涩。

2 辨寒热

寒则滞留其血，因此因寒而致的崩漏极少见。其寒之来源主要是素体阳虚，或气随血失，阴损及阳，寒自内生。临床见证多以气虚、阳虚为主。血得温则行，遇热(火)则沸溢，因此，因热而致崩漏较多。热可分为实热、虚热、郁热、湿热四种。

2.1 实热 实热指血中实热。素体阳盛或感热邪，或嗜食辛辣助阳之品，致热伏冲任，伤及营血，血热堤决。症见阴道暴下血甚多，或淋漓不断，血色鲜浅，或夹瘀块，烦热口渴，面赤唇红，溲赤便结，舌质红或绛，脉数大。血热堤决，不可遏止，故阴道暴下血甚多，血色鲜红;热则煎熬其血而致瘀，故夹有血块，或淋漓不断;热盛上扰于面，则面赤唇红;热伤津液，津亏失濡则口渴，溲赤便结;热扰心神则烦躁;舌质红或绛，脉数大，皆为血中实热之象。

2.2 郁热 郁热指肝经郁热。怒气伤肝或精神抑郁，郁久化热，扰动血海。症见阴道骤然下血甚多，或淋漓不断，或时断时续，血色紫暗，夹有血块，烦躁易怒，时欲叹息，胸胁胀满，小腹胀痛，不喜揉按，舌质红，苔黄，脉弦数。肝郁气滞，郁而化火，火伤冲任，疏泄功能失常，疏泄太过则阴道骤然下血甚多，或淋漓不断;疏泄不及则血暂止，故时断时续;郁热熬血，故夹血块，色紫暗;情志郁结，肝气不舒，则烦躁易怒，或时欲叹息;肝脉布胁肋抵少腹，肝郁气滞，气机不通，故胸胁胀满，小腹胀痛，不喜揉按。舌质红，苔黄，脉弦数，皆为肝经郁热之证。

2.3 虚热 虚热指精血津液耗损致阴虚，阴虚生内热。《素问•阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”七个字指出了临床常见崩漏的主要病机。阴虚指脏虚，主要指肾，其次是肝脾心。阳搏指热。热与血搏结，伤及五脏，致冲任不固，而导致崩漏。从而看出，崩漏病变部位在胞宫，病变中心在肾、肝、脾、心。

2.4 湿热 湿热主要系外界邪毒侵入胞宫所致，妇女在经行、产后、手术时，御邪机能受损，病邪乘机侵袭。其次湿热可由体内而生，如劳倦、饮食不节，致脾失健运，湿浊下注，蕴而化热;或房劳暗伤肝肾，相火煎熬而成。湿热蕴蓄胞宫，伤及气分则为带下，灼伤血络则为崩漏。症见阴道下血色深红或紫黑，质粘稠或带浊，气臭秽。崩漏前后，带下量多，或赤或白，或赤白相兼，伴腰骶酸重，小腹牵痛，小便热黄，大便秘结，或溏而不爽，或身热宜汗，心烦少寐，舌质红苔黄腻，脉滑数。

3 辨气血

辨气血，重在辨血病及气，还是气病及血。气为血帅，血为气母，血与气相互依存，不可分离。崩漏虽为血证，但与气有着密切联系。因此，诊治崩漏上，必须辨清是血病及气，还是气病及血。血病及气是血病在先，气伤在后，重在治血，兼顾其气。气病及血，是因气虚不摄，气虚为本，出血为标，治当益气为主，兼顾其血。绝不能把二者的主次，因果倒置。

3.1 血病及气 暴崩失血或淋漓不断，日久不止，阴血流失，气失依附，遂因之而虚，这是崩漏阴损及阳的病机之一。临床除有血虚见症外，伴有倦怠乏力，少气懒言，动则气短等气虚的症状。这种病人，往往热随血去，热象多不明显。

3.2 气病及血 气滞而病，血不能独行，可使瘀血发生;气郁化火，则肝气横逆，疏泄太过，二者都可能导致崩漏。但气病及血，在崩漏发生上的主要病机是气虚不能摄血。血之所以能畅行于经脉之中，主要靠气的摄纳和维护。若气虚不能摄护，必致血不循经，外溢而为崩漏。气不摄血所致崩漏，因病损脏之不同，临床表现各异，一般可表现为肺脾气虚，心脾两虚，中气下陷三种情况。

3.2.1 肺脾气虚，即气不摄血，临床除见脾虚证外。尚兼肺气虚损，多伴自汗恶风，易于感冒等肺卫不固，及发热，烦渴欲饮，脉洪大等肺脾气伤的表现。

3.2.2 心脾两虚，又称脾不统血，兼有心血不足的惊悸、怔忡、不寐等症状。

3.2.3 中气下陷，病在脾肺，以脾为主，乃血随气陷而致。临床特点是心中空虚，小腹有下坠感，两寸脉弱，或左关浮大无力。

4 辨舌脉

崩漏属于血病，除应根据经血的期、色、量、质辨证外，更重要的是辨舌脉，以析寒热虚实。舌为心之苗，心生血，开窍于舌，舌质的变化，反映了崩漏发生、发展、变化的过程。将舌质的变化归纳为四种：一是见舌质鲜红或绛，为崩初或病程未久，热在营血，迫血妄行;二是见舌质淡红或胖嫩.舌尖红或边有瘀斑，为崩漏日久气血虚弱，或夹热，或夹瘀;三是见舌质淡白无华，胖嫩而润，为久崩久漏，命门火衰，冲任失煦而不固;四是见舌色淡青，或边有瘀斑，又为久崩久漏，气虚，阳虚夹瘀之象。

崩漏以虚证为主，故脉以虚象多见，即使有实证，脉象也是虚中夹实。气血虚弱.脉见沉细沉缓，两尺尤弱，气血大伤则见芤脉;阴虚内热见细数脉;瘀血内停，阻滞经脉，见弦涩脉;血热则见弦数或洪数之脉。

5 辨证用药

崩漏的临床治疗是根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”，“血脱者当益其气”的原则，结合“塞流、澄源、端本”三步辨证施治。崩漏下血，大下如注，体内精血津液迅速大量亡失，生命处于垂危。此时，有形之血不能速生，而无形之气所当急固。“留得一分气，便留得一分血，便留得一分生机，”体现了“治血先治气”的指导思想。该病经血暴下，气随血失，在尚未至血脱之时，急用独参汤益气，气旺以摄血。体现了“血脱者益其气’的治疗原则的重要性。若病人出现肢冷汗出，脉微欲绝，阴竭阳脱的危重证候，必须采取中西医结合，迅速输氧、输血，补充血容量，分秒必争，抢救病人。

5.1 塞流 《叶天士女科全书》中说：“崩漏初起，宜先止血，以塞其流”，是治崩漏第一步“塞流”。塞流就是止血。血是构成人体基本元素，又是维持人体生命活动的最基本的物质，确有“以奉生身，莫贵于此”之用。因此，崩漏初作，首先止血，乃是当务之急。止血的方法，要在适当的方剂中加用相应的止血药，不可专事止涩。这就要根据《内经》：“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”的原则，辨证使用止血药物。

5.1.1 热者清而止之 即用具有凉血止血的药物，治疗血热而致崩漏。药物有：大蓟、小蓟、槐花、地榆炭、侧柏炭、旱莲草等。地榆炭、旱莲草既有清热养阴作用，又具良好的止血效果。

5.1.2 寒者温而止之 即选用散寒止血的药物，用于血寒而致崩漏。药物如炮姜、艾叶、百草霜等。

5.1.3 虚者补而止之 即选用养血止血的药物，治疗气血虚弱崩漏。如胶粘药物阿胶、鹿角胶、龟板胶等;养血补血的药物需炒炭，如当归炭、生地炭等。

5.1.4 实者泻而止之 可选用化瘀止血的药物，治疗因血瘀而致崩漏。药物有：茜草炭、蒲黄炭、血余炭、三七粉、云南白药等。

5.1.5 陷者升而止之 即选用具有升阳举陷的药物，宜壮提清阳，摄纳阴血。药物如升麻、柴胡、荆芥炭、防风炭等。

5.1.6 久崩久漏，滑脱不禁，宜敛宜涩 药物有乌梅、山萸肉、五味子、煅龙骨、煅牡蛎、赤石脂等。

5.2 澄源 即血止以后澄清本源，也就是针对出血原因采用相应的治法，这是治疗崩漏最重要的一环。特别是崩漏初止，崩漏虽缓但淋漓不净，更应澄源施治。这就必须据病情采用补虚、消瘀、清热之法。

5.2.1 虚者补之 是针对崩漏所表现出的阴虚、阳虚、气虚、血虚的不同证候，用补阴、补阳、补气、补血的药物治疗。补气药物常用党参、黄芪、白术、山药等。气虚甚者重用人参、黄芪。补血药物常用当归、熟地、白芍、何首乌、龙眼肉等。川芎虽为补血药，因其辛温，上达巅顶，下通血海，走而不守，为血中之气药，每有动血之弊，古避而不用。当归富有液汗气味最厚，亦有动血之弊，故用炒当归以养血温通，藉以避免淤滞，且制约其他药物的寒凉之性。补阴，常用的药物如麦冬、生地、玄参、旱莲草、龟板、鳖甲、知母、黄柏等。生地滋阴养血，又有清热作用;龟板、鳖甲滋阴潜阳，且有软坚散结之用，对癥积所致崩漏疗效显著。补阳，药物如附子、干姜、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、杜仲、川断、菟丝子等。但因“血家忌刚燥，当以柔药和之”，因此，桂附等辛烈走窜动血之品很少用，只有在肢冷、汗出、脉微欲绝三大症俱全时用之外，一般不用。使用补益药物，注意以下几点：一是要时时顾护胃气。补气药常与行气药配伍，如木香、陈皮等，使补而不呆;滋阴少佐芳化之品如藿香、佩兰、砂仁等，使滋而不腻;二是补阳药要配伍补气药，以气中求阳;补阳要配伍补阴药，以阴中求阳;补阴要配伍补阳药，以阳中求阴。如此则生化无穷，泉源不竭。

5.2.2 热者清之 《素问•阴阳别论》说“阴虚阳博谓之崩”，说明崩漏病机在于阴虚，热与血博结为其主要病因。因此，清其热是澄源施治的主要方法，也是防止崩漏复发的最重要的一环。要澄源施治，必须对‘血虚、出血、血热、血瘀’血证的四个方面有一个全面完整的认识。如血热，则迫血妄行，导致出血;血在一定部位停蓄下来成为瘀血，瘀为六郁之一，郁久化热，又破血妄行，导致反复出血不止。因此，澄源施治，定要清热。清实热，常用黄芩、栀子、黄连、黄柏、龙胆草等。其中黄芩栀子配伍与血分药同用，即引入血分，而清血分实热;丹皮清热凉血，又兼祛瘀之功;制大黄泻热凉血，并逐瘀血而推陈出新，为临床所常用。清虚热，常用生地、白芍、地骨皮、知母、黄柏、旱莲草等。其中芍药清热凉血，兼和营止痛之效。使用清热药，要“适可而止，不要过剂”，因血遇寒则凝，过用则有留瘀之弊，且寒药易伤阳气。

5.2.3 实者泻之 实，主要指瘀血。瘀血阻于胞宫胞络，新血不得归经，使崩漏反复不愈。因此，有瘀不攻，则闭门留寇;反之，无瘀而攻，则徒伤正气。所以，一定要判明瘀血，正确使用活血化瘀，或攻逐瘀血的药物。常用药物如：当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄、大黄、三七、云南白药、乳香、没药等。其中五灵脂配蒲黄为失笑散，既能活血化瘀，又具良好止痛之效;三七补虚而化瘀止血，定痛而无留瘀之弊。在使用活血化瘀药物，如木香、枳壳等，以使气行血行;二是适当配伍温通药，如炮姜、艾叶等，以增温通经脉，瘀滞得化之效。

5.3 端本 也称复旧，是调理善后的方法。叶天士说：“崩漏既止，里热又除，宜补气血，以端其本”，指出了此阶段重在补益气血，使身体康复。康复的标志：中年或青年建立或恢复正常的月经周期，老年则达绝经。为此，必须补脾胃，以助气血生化之源;益肝肾，以养先天之精华，以后天养先天，则先天之气壮，后天之气旺，五脏安和，经充气足血旺，则月事以时而下。端本阶段，病势以缓，根据“缓则治其本”的原则，治分两段，即经期采用益气摄血固精之法，防止复发，平时则益脾胃，补肝肾，养血调经。