体检人群成人血清总胆红素浓度分布及参考区间的临床研究

　　血清胆红素的检测在临床肝胆疾病和溶血性疾　　病的诊断和鉴别诊断中发挥重要的作用。随着分析仪器设备以及检验方法学的改变，检验结果的准确性和特异性都得到改善。但近年来，在健康体检及医疗工作中，经常发现被检者无任何临床症状和体征，但血清总胆红素(totalbilirubin,TBIL)的检测结果却高出目前使用的参考区间上限，致检测结果无法解释。因此，确认血清TBIL参考区间的合理性、适宜性极其重要。笔者通过调查问卷和实验室检查，筛选健康参考个体，进行血清TBIL和直接胆红素(directbilirubinqDBIL)的检测，为建立适合本地区人群的血清TBIL参考区间提供参考。　　1资料与方法　　1.1一般资料从2009年10月至2009年12月北京医院体检人群中，依据参考个体人选标准，共选取314例，其中男132例，年龄22一60(38.2士10.3)岁，女182例，年龄20一59(38.1士9.6)岁。　　1.1.l参考个体的人选标准年龄20}60岁，实验室检查结果满足以下标准:空腹血糖蕊7.0mmol/L;肌配蕊122}.,mol/L(男)，,102N.,mol/L(女);C反应蛋白,12m群L;尿酸,475Nmol/L;甘油三醋,2.26mmol/L;总胆固醇,6.7mmol/L;白蛋白)32g/L;肌酸激酶簇300U/L;红细胞计数(4.0-5.5)x10'2/L(男)，(3.4一5.2)x10'2/L(女);血红蛋白〕130g/L(男)，,110g/L(女);平均红细胞体积(96}.,m3;白细胞计数(3一12)x109/L;血小板,100x10y/L;乙肝表面抗原阴性，乙肝核心抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性。　　1.1.2参考个体的排除标准患肝胆疾病、代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能异常、骨骼和肌肉疾病、慢性肾病、急慢性感染、正在服药、特殊饮食习惯、近6个月做过手术、从事接触化学试剂和放射源的工作、女性处于妊娠期以及体质量指数(BMI),30kg/m，人群。　　1.1.3调查问卷内容包括既往病史，手术史，工作性质，饮食习惯，服药情况等。　　1.1.4采血方法应用奥地利格雷那公司“非可替”一次性真空采血管(5ml，北京健峰生物技术有限公司提供)，添加剂:促凝剂/分离胶。患者空腹>10h，清晨坐位采集静脉血5ml，取血前1d无饮酒，无剧烈运动。2h内分离血清，检测。　　1.2仪器和试剂(1)日立7170A全自动生化分析仪，Roche试剂和配套校准品，室内质控使用Roche质控品。}2)OlympusAU5421全自动生化分析仪，采用商品TBIL和DBIL试剂盒(德国Prodia公司产品，北京莱帮生物技术有限公司提供)，校准品和质控品为日本Olympus公司产品。　　1.3方法重氮法，检测前对仪器进行校准，并做室内质控，各项校准参数均符合厂商校准要求，各项质控结果均符合要求，详细记录实验数据结果。　　1.4统计学处理采用SAS9.13统计学软件进行统计学分析。非正态分布数据以中位数(范围)和百分位数表示，采用Kruskal-Wallis检验和符号秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1血清TBIL和DBIL检测结果使用Roche和Prodia两种检测系统的检测结果表明，男性和女性组TBII水平差异有统计学意义(P<0.O1)。总人群中两种不同检测系统TBIL测量值差异有统计学意义:TBIL两种检测系统的比较(S=一11503,P<0.0l);DBIL两种检测系统的比较(S二一3984,P<0.O1)。见表1.　　两个检测系统血清TBIL和DBIL的检测值分应用Prodia系统检测TBIL及DBIL检测值均较Roche系统分布广。见图1,2。　　2.3根据非正态分布数据以2.5%和97.5%的百分位点表示95%参考区间，本实验建立血清TBIL和DBIL参考区间见表2。比较试剂说明书和目前通用的《全国临床检验操作规程》川提供的参考区间发现，各项指标差异均比较明显，不能直接被引用。　　3讨论　　近年研究表明，血清TBIL是一种天然的内源性抗氧化剂，生理浓度下即能产生有效的抗氧化作用。血清TBIL水平低与代谢综合征相关，机制可能与胰岛素抵抗有关[3}。美国的一项研究发现成人TBIL水平增高与卒中患病率降低相关，并且改善卒中的预后川。可以认为，在生理浓度下，较高浓度的血清TBIL对身体是有利的。　　目前，由于各医院检验实验室使用的仪器、试剂及实验环境各不相同，造成同一份标本在不同实验室的检测结果和参考范围有所不同。许多实验室参考范围仍沿用教科书、试剂说明书的标准，而这些通用标准可能与本实验室的适用人群存在地域、种族、社会环境、饮食习惯和遗传因素等差异。有些检查项目原参考范围已不能满足临床诊断的需要，使健康人群与疾病人群的数据存在着较多的重叠，给患者和临床医师造成许多不便及困惑。研究发现，北京地区TBIL高于《全国临床检验操作规程》参考区间上限的12.82%一15.81%}5}，这导致大量健康体检人群进一步检查，造成医疗资源浪费。本研究发现同一份血清标本在不同仪器、试剂、标准品的分析系统中，检测结果差异有统计学意义(P<0.01)，说明不同分析系统间可比性差。所以不同地区应建立各自的参考区间，只有不断修正检验项目参考区间，才能为临床提供值得信赖的检验报告。　　本研究测定体检人群TBIL,DBIL参考区间较《全国临床检验操作规程》中确定的参考区间明显增高。近几年，我国的一些调查表明TBIL的水平高于原参考区间。昆明地区血清TBIL的参考区间为成年男性8.08一27.81Nmol/L，成年女性6.8924.03N.,mol/L}6}。山西地区健康体检人群TBIL参考区间男性为4.53一27.93}},mol/L，女性为4.13-22.37},mol/L}'}。乌鲁木齐维吾尔族健康人群TBIL与《全国临床检验操作规程》提供的参考区间差异有统计学意义。分析原因，可能与地理环境和饮食结构，生活习惯等有关。　　参考区间的建立应考虑性别因素，而在我国现行参考区间中并未体现。2008年I1月，Roche公司宣布重新制定TBIL标准(Roche,ProductInforma-tion,14November20081。新的成人参考值21,mol/L取代了原参考值17}.}.,mol/L。虽然在研究中，男性和女性的TBIL值存在明显差异，男性P97.5为24.45,mol/L，女性P97.5为15.73N,mol/L，但是只建议了一个总的参考区间。此后，罗氏公司又建议制定各地区的参考区间(Roche,PraductInformation,5February2009)-9}。本研究所获得的检测结果按性别分组后，两性别间TBIL差异亦有统计学意义。笔者认为有必要分别建立男性和女性血清胆红素的参考区间。　　本研究人选人群经过严格的纳人和排除标准，但仍有局限性:由于应用不同的生化分析仪，分别应用Roche和Prodia试剂进行胆红素测定，不能明确两种试剂间检验结果是否有差异。由于《全国临床检验操作规程》和试剂说明书中给出的参考范围无法追溯其原始数据，没有样本量和参考人群来源的信息，无法确认其科学性和适用性，亦不能用于与我们建立的参考区间进行适宜性比较。　　总之，各地区、各实验室应建立各自的胆红素参考区间，使临床医生诊断、疗效观察更为合理、科学。有关机构也应采取措施，对我国人群的胆红素测定参考区间进行修订。　　参考文献　　叶应妩,王毓三. 全国临床检验操作规程[M].南京:东南大学出版社,2006.452-457.　　Sedlak TW,Saleh M,Higginson DS. Bilirubin and glutathione have complementary antioxidant and cytoprotective roles[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,2009,(13):5171-5176.doi:10.1073/pnas.0813132106.　　Lin LY,Kuo HK,Hwang JJ. Serum bilirubin is inversely associated with insulin resistance and metabolic syndrome among children and adolescents[J].Atherosclerosis,2009,(02):563-568.doi:10.1016/j.atherosclerosis.2008.07.021.　　Perlstein TS,Pande RL,Creager MA. Serum total bilirubin level,prevalent stroke,and stroke outcomes:National Health and Nutrition Examination Survey[J].American Journal of Medicine,2008,(09):781-788.　　刘安楠,朱玲,马兰军. 2006至2008年北京地区体检队列人群血清总胆红素的变化[J].中国医师杂志,2010,(03):311-313.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2010.03.008.　　钱净,孙艾乔. 昆明地区健康人群血清总胆红素参考区间调查[J].国际检验医学杂志,2009,(02):174.doi:10.3760/cma.J.issn.1673-4130.2009.02.033.　　郭旭霞,马文明,王亚飞. 13 018名健康人血液胆红素水平临床分析[J].中华检验医学杂志,2009,(09):1043-1044.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2009.09.018.　　马颖,胡金伟,朱有森. 乌鲁木齐市维吾尔族健康人群血清胆红素参考区间调查[J].检验医学与临床,2012,(13):1577-1578.doi:10.3969/j.issn.1672-9455.2012.13.020.　　Saegeman VS,Vierendeels I,Moens MJ. Should gender-related reference values be used for total bilirubin[J].Clinical Chemistry and Laboratory Medicine,2009,(10):1309-1310.