罗哌卡因复合利多卡因切口浸润对丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉开颅术的影响
发表时间：2014-06-05 浏览次数：1030次
神经外科手术开颅关颅的强烈刺激，会引起的剧烈上升和HR的剧烈加快，导致颅内高压、颅内出血和脑水肿。虽然可以通过加深麻醉或使用降压药物处理，但起效滞后，很难避免突然的BP升高。有研究提示，切口浸润布比卡因可以减轻开颅及苏醒期的血流动力学波动。而罗哌卡因是一种新型长效局麻药，与布比卡因比较，具有心脏和神经毒性低，收缩局部血管减少出血等优势，但其起效时间较长彐。Cu诫lon等[3]发现罗哌卡因混合利多卡因使用，可以缩短其在神经阻滞中的起效时间。而目前关于低浓度罗哌卡因和利多卡因混合液行头皮切口浸润后，能否立即起效，以及镇痛作用能否持续至缝合及苏醒期，尚无相关报道。本研究拟观察在开颅幕上肿瘤切除手术切皮前切口浸润。25%罗哌卡因+0.25%利多卡因混合液，对丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉（TIVA）术中血流动力学、麻醉药物使用量及苏醒期的影响，为临床提供参考。 资料与方法 一般资料本研究已获本院伦理委员会批准并与患者或其家属签署知情同意书。⒛11年月择期行幕上肿瘤切除术患者30例，ASAI或Ⅱ级，年龄18~60岁，肝肾功能正常，无高血压和认知功能障碍，随机双盲均分为两组：浸润组，切口浸润罗哌卡因+0.25%利多卡因混合液；对照组切口浸润生理盐水。 方法入手术室后监测BP、[CG、SpO2及。建立静脉通路，以10m1·k旷·hl输注复方乳酸钠，麻醉诱导同时快速输入羟乙基淀粉氯化钠注射液10ml/kg.静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚继而泵注4mg·kf1·h1、瑞芬太尼1u酽继而泵注0.1ug·kf1·minl诱导，气管插管后，持续泵注丙泊酚2~8mg·kg1·h1和瑞芬太尼·2ug·kg1·而r11维持麻醉，由不知分组情况的同一麻醉医师管理麻醉，并记录各观察指标。手术开始时，两组均由同一外科医师，分别用罗哌卡因+0.25%利多卡因混合液40~60ml（浸润组）或生理盐水（对照组）行切口浸润：沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣隆起[4].注射完成后即开始切皮。术毕缝皮前静注曲马多2mg/kg,头部包扎完毕后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。 观察指标 记录诱导前、切口浸润前的和HR,取连续3次测定的平均值。记录切皮、钻颅骨、缝皮等各个操作过程中的MAP、HR峰值；记录丙泊酚、瑞芬太尼总用量。记录拔管后5min的疼痛VAS评分以及苏醒期Rik[r镇静一躁动（∞daˉ评/,h. 统计分析 运用SPSS13.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（Ξ±s）表示，组间比较采用莎检验，不同时点比较采用重复测量方差分析。等级资料采用秩和检验。 结果 两组患者性别构成、年龄、体重以及麻醉时间、输液量差异无统计学意义（表D.与诱导前比较，切口浸润前、切皮、钻颅骨时浸润组MAP峰值降低，HR峰值减慢（P<0,01）；切口浸润前对照组MAP峰值明显降低，HR峰值明显减慢，而切皮时HR峰值明显增快（P（0.01）。切皮、钻颅骨、缝皮时浸润组MAP峰值均明显低于、HR峰值明显慢于对照组（P<0,05或×表2）。浸润组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管后疼痛VAs评分和苏醒期SAS评分均明显低于对照组（P（0,01×表3）。 讨论 开颅手术脑组织本身并没有痛觉，疼痛刺激主要来源于手术人路过程中对浅表的损伤，包括头皮、肌肉、骨膜等。本研究采用0.25%罗哌卡因加利多卡因混合液行切口浸润，结果显示浸润组切皮、钻颅骨、缝皮各个过程中的MAP和HR峰值均较对照组显着降低，而且术中丙泊酚、瑞芬太尼用量显着减少25%~28%,说明切口浸润0,25%罗哌卡因加0.25%利多卡因混合液起效迅速，术中镇痛效果确切，可以更好地阻断伤害性刺激向中枢的传导，从而减轻循环波动。神经外科麻醉应尽可能在术毕提供一个清醒、可拔管的条件，便于进行神经系统的评估。丙泊酚和瑞芬太尼可以降低脑代谢，降低脑血流和颅内压而且起效快，持续输注无蓄积，停药后苏醒快，因此丙洎酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉在开颅术中应用越来越广泛。但是瑞芬太尼是超短效的镇痛药，镇痛效果快速的消退会导致苏醒期痛敏和躁动，这对神经外科患者尤为不利□。本研究结果发现，浸润组苏醒期疼痛评分和躁动评分均较对照组显着降低说明0.25%罗哌卡因加0.25%利多卡因混合液可以减轻瑞芬太尼全麻苏醒期痛敏和躁动，有利于患者平稳恢复。神经外科医师在开颅过程中，会常规使用肾上腺素生理盐水进行切口组织分层浸润，以利于分离皮瓣和减少出血，改用0.25%罗哌卡因加0.25%利多卡因混合液行切口浸润后可以立即开始切皮，没有额外的操作，不增加外科医师等待时间，而且罗哌卡因还有收缩血管作用彐，因此无需加人肾上腺素对合并有高血压病等，有肾上腺素使用禁忌的患者也能在分离皮瓣时减少出血。 总之，本研究结果提示，0.25%罗哌卡因加利多卡因混合液切口浸润麻醉，能有效稳定丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉开颅术中血流动力学、减少丙泊酚和瑞芬太尼用量、缓解苏醒期疼痛和躁动，而且快捷方便，容易实施，值得在临床开颅术中常规应用。 参 考 文 献 [1] Mohammadl s,Shahbazian E,Sh°elbl G, et a1.Effect ofsca1p inflltrati. n v`kh Bupivacaine on early hemodynamic reˉsponses during craniotomy under gencral anesthesia.Pak J BiolSci,2009, 12（7）：603-606 [2] Iˇe.ne s,Di Cianni S,Casati A,et al Pharmacology,t.xic° I°gy, and chnical use° fnew l.nbc acting l° cal anesthetics, r° pi-vacaine and levobupivacaine Acta Biomed, 2008, 79（2）：92- 105, [3] Cu访lIon P,N°uvellon E,Ripalt J,et a1 Ac° mpalls° n ofthephamac°dynannics and pharn△ac.kinetics of bupivacaine, ropi-vacaine （v`hh epineph“红 e） and1heir equal volume n△ ixtures、vith lidocaine used f° r femoral and sciatic nerve blocks: adoubleˉblind rand. llllzed study Anesth z`nalg, 2oo9, 108（2）：641-649 [4] 赵继宗，主编 临床技术操作规范礻申经外科分册。北京：人民军医出版社，⒛07:9, [5] Angst MS,Koppelt W,Pahl I,et al Sholt term infu on ofthe mu_°pioid agonist relulfentanⅡ in humans causes hyperalge sia during v订 thdrawa1. Pain, 2003,106（1-2）： 生9-57 （收稿日期：2012-05-19）
