术前小剂量地塞米松对老年患者术后谵妄的影响

　　谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱D□。理论上，地塞米松的抗炎及皮质激素抑制作用会对谵妄的发生产生影响。本研究观察地塞米松对非心脏手术术后谵妄的发生以及皮质醇水平的影响，为临床提供参考。　　资料与方法　　一般资料选取北京大学第一医院择期非心脏手术，无肝肾疾病，年龄大于65岁患者212例，AsAI~Ⅲ级。排除标准：有精神疾病，肾上腺疾病，一年内有过大于5d的激素治疗史，神经外科手术，术后昏迷，术后需激素替代治疗，预计术后生命不能超过24h者。患者随机均分为地塞米松组和对照组。　　麻醉方法患者入室后开放上肢静脉，确认输液通路后，地塞米松组给予地塞米松10mg,对照组给予生理盐水2ml.左侧桡动脉穿刺置管，面罩吸纯氧3而n后开始诱导。采用全身麻醉，静注丙洎酚1~3mg/kg,瑞芬太尼TCI血浆靶浓度1~3ng/ml,意识消失后予罗库溴铵0,6mg/kg进行气管插管，插管后接麻醉机行机械通气，维持P田CO230~40mmHg.麻醉维持：术中吸人1%~2%七氟醚和TCI瑞芬太尼1~3ng/ml.　　术中持续监测桡动脉内压、HR、ECG、SpO2及体温，间断使用暖风机对患者四肢加温以维持正常体温。检测动脉BP,以保证与人室安静状态下BP比较差值小于30%,同时保证MAP不低于75mmHg,如果降低超过设定值，则适当减浅麻醉，加快输液及给予适量麻黄碱。如预计手术出血大于1000ml或术前有严重脱水及需要肠外营养者予以中心静脉置管输液及监测CVP.手术结束前停用七氟醚和瑞芬太尼，给予吗啡2~5mg,并连接镇痛泵，镇痛泵选用0.5mg/ml吗啡，背景输注速度1ml/h,PCA2ml,锁定时间8min.在手术室内待患者自主呼吸恢复，苏醒后拔管。在手术室拔除气管导管并苏醒的患者，在保证静态镇痛评分小于4分后回病房。如患者手术出血大于2000ml,时间超过7h则带气管导管入监护室。　　术后　　谵妄评测术后1周内采用Gaudreau等E妇的护理谵妄筛选评分（NtlDESC）每天定期评估，评估者不清楚患者分组。每个方面根据症状的有无及严重程度分为0~2分，每个时段的分值相加获得一个总分，总分≥2即诊断为谵妄。患者入住SICU期间由主管护士按照护理工作时间（分为8:00AM‘ˇ6:00PM、6:00PM'~2:00AM、2:00AM'~8:00AM三个时段）评价患者是否发生了谵妄。患者转回普通病房后，研究人员先告知家属需要观察的项目，并在病房每日进行随访。研究人员根据家属的描述和直接对患者进行的评估判断患者是否发生了谵妄。根据症状的有无及严重程度，分为0~2临床麻醉学杂志~9013年3月第29卷第3期Jαll·Anestlleslol,Marc·la⒛13,Vo1,29,N.,3分，每个时相的分值相加获得一个总分。总分≥2分即诊断为谵妄。记录谵妄的发生率和持续时间。　　血清皮质醇浓度测定术后第1天的8:00AM由主管护士在尽量不惊醒患者的前提下，从动脉测压管路抽取2ml动脉血置于BD红色无抗凝试管。抽取8:00AM血样后送往内分泌实验室，采用化学发光法测定血清皮质醇浓度。　　统计分析采用SPSs13.0软件包统计软件进行统计分析。谵妄发生率使用/检验，计量数据采用莎检验；非正态分布资料使用秩和检验。　　结果　　两组体重、教育年限、术中输液量、尿量、出血量差异无统计学意义（表1）。　　谵妄发生率地塞米松组为45例（42.5%），对照组为54例（50.9%）；持续时间地塞米松组为（3,7±3.0）d,对照组为（4.4±2,8）d,两组谵妄发生率和持续时间差异无统计学意义。术后第1天血清皮质醇浓度地塞米松组为（122.4±104.3）ug/L,明显低于对照组的（166.3±107,2）ug/L（P（0.01）。　　术后第1天发生谵妄的患者血清皮质醇浓度地塞米松组为（168.8±120.ωug/L,对照组为（⒛8.4土108.0）ug/I';未发生谵妄的患者血清皮质醇浓度地塞米松组为（65.9±41.3）ug/I',对照组为（111,2±77.7）ug/L,两组发生谵妄的患者血清皮质醇浓度均明显高于未发生谵妄的患者，且发生或未发生谵妄的地塞米松组血清皮质醇浓度明显低于对照组（P<0,05或P（0.01）。　　讨论　　谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谵妄发生的相关机制有多种理论：包括神经递质与皮质激素等E⒉闰。目前公认的是术后高皮质醇与术后谵妄相关E4□。地塞米松是一种人工合成的肾上腺皮质激素，术前使用可减少术后恶心呕吐的发生，是预防术后恶心呕吐的一线药物，可减少26%的术后恶心呕吐发生率E5□。NuDESC是一种实用准确的谵妄评估量表。　　Gaudretfttl等E6彐根据CRs设计了一套N扌DESC,该方法快速、简单、系统并可进行连续评价。NuˉDESC的敏感性、特异性、准确性与美国精神疾病诊断和统计手册第4版（DSM-IV）中的诊断标准相当。　　正常成人在8:00AM血皮质醇浓度范围为60~230u酽J冂。本研究结果表明，虽然皮质醇浓度增高是术后谵妄的重要相关指标，术后谵妄常常伴发血清皮质醇水平的增高，但在应激刺激前使用地塞米松，通过下丘脑一垂体-肾上腺皮质轴的负反馈抑制，虽可减少皮质醇的分泌，但并不能降低谵妄的发生。提示谵妄的发生中血清皮质醇浓度的升高不是必要条件。术后神经功能的障碍可能有其他重要途径。本研究结果表明：（1）无论之前是否使用地塞米松，只要发生谵妄，患者的血清皮质醇浓度就会升高；（2）发生谵妄的患者，术前使用地塞米松不会降低谵妄发生率，也不会降低术后血清皮质醇浓度，但可以减少血清皮质醇浓度的增幅；（3）未发生谵妄的患者，术前使用地塞米松可以降低术后血清皮质醇浓度。　　目前对于地塞米松的研究局限于防止或减少术后恶心呕吐的发生，减少喉头水肿等全麻或插管并发症，对于地塞米松与非心脏手术术后谵妄的研究还不多E:彐。本研究对于进一步理解术后谵妄的发生机理，为防治或减少术后谵妄的发生有一定参考意义。但谵妄和手术中的各种改变关系巨大，本研究虽对麻醉方式做了控制，但对手术中的各种影响未能严格控制，故本研究结论仅是初步的，有待进一步·221·深人研究。

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(收稿日期:2012-02-2)