舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性

　　分娩镇痛要在最大程度减少产妇分娩疼痛的前提下，尽量减少镇痛对产妇宫缩、产程、产力和胎儿的影响。目前公认最有效的分娩镇痛方法为椎管内阻滞镇痛，硬膜外镇痛是国内外应用最普遍的方法但其对宫缩、产程和产力确有一定的影响月。连续蛛网膜下腔麻醉（continuous.Spinalal△技术是通过放置于蛛网膜下腔的微导管向其间断或持续注入局部麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛的方法。本研究利用该技术实现微量给予舒芬太尼，探讨舒芬太尼在分娩镇痛中的应用效果。　　资料与方法　　一般资料 选择单胎头位足月自然分娩初产妇例，胎心监护正常，自愿要求分娩镇痛，并签署知情同意书。产妇无病理产科因素，无椎管内麻醉禁忌证，无缩宫素引产，宫口开大2~3cm行分娩镇痛。随机均分为连续蛛网膜下腔阻滞组（S组）和腰-硬联合镇痛组（C组）。　　方法常规 开放上肢静脉，输注复方乳酸钠约在产妇宫口开大至2~3cm时，S组选择刊间隙左侧卧位穿刺，将21G的Sprotte腰麻针苟unk公司，德国）垂直正中穿刺至蛛网膜下腔脑脊液溢出后头向置入25G微导管于蛛网膜下腔妥善固定导管让产妇平卧位，首次经导管推注舒芬太尼8ug（5ml），再接电子镇痛泵，配方：舒芬太尼100ug溶于100ml生理盐水中（舒芬太尼背景剂量2ml/h,PCA每次2ml,锁定时间10min,每小时限量14ml.C组选择L2~3间隙左侧卧位穿刺，用17G改良Tuohy针行垂直正中硬膜外穿刺，确认硬膜外腔，将25G腰麻针穿刺至蛛网膜下隙见脑脊液溢出，头向推注舒芬太尼硬膜外导管置人3~4cm妥善固定后让产妇平卧，接电子镇痛泵（配方0.1%罗哌卡因酽ml舒芬太尼混合液~900mD,背景剂量每次6ml,锁定时间10min,每小时限量。两组均待宫口开全时停药。　　观察指标 采用VAS评分（无疼痛为0分，难以忍受疼痛为10分）评估疼痛程度。记录镇痛前注药前）、镇痛后（注药后）5、10、15、30、60和、宫口开大7~8cm时、宫口开全时的疼痛评分、胎心率（FHR）、宫缩持续时间、宫缩强度。记录镇痛起效时间（从首次注药至VAS评分降至3分以下所需时间）、首次镇痛维持时间（从首次注药至·疼痛评分大于3分需追加药物时间）、总镇痛时间首次注药至停药时间）和舒芬太尼用量。记录相关不良反应：瘙痒、恶心、呕吐、下肢麻木感；改良Broˉ法评估下肢运动神经阻滞程度。记录新生儿出生后1、5和10min的Apgar评分。记录使用缩宫素的产妇例数、阴道出血量。记录分娩方式例数自然分娩、产钳助产、剖宫产）。记录第一产程、第二产程、第三产程时间。记录硬脊膜穿刺后头痛发生情况询问产后2碴、48h是否有体位性头痛（无、轻度、中度、重度）及产后24h对产妇进行镇痛满意度评价优、良、一般、差）。　　统计分析 所有数据应用SPSS11.5软件分析处理，符合正态分布计量资料以均数±标准差（Ξ土表示，组内采用配对彦检验，组间采用方差分析。不符合正态分布的计量资料以中位数表示，采用秩和检验；计数资料以x2检验。　　结果　　两组产妇年龄、身高、体重、孕周及宫口开大程度等指标差异无统计学意义，两组产妇镇痛前后、HR无明显变化，组间差异无统计学意义。　　与镇痛前比较，两组在镇痛后5、10、15、30、和120血n、宫口开至7~8cm、宫口开全时疼痛评分明显降低（P<0.05）；镇痛后5、组VAs评分明显高于C组（P（0.05）；当宫口开至、宫口开全时S组VAS评分明显低于C组两组不同时点FHR、宫缩持续时间、宫缩强度差异无统计学意义（表1）。　　镇痛起效时间S组明显长于C组舒芬太尼用量S组明显低于C组（P（0.05），两组首次镇痛维持时间、总镇痛时间组间差异无统计学意义（表2）。两组第一、二、三产程时间、缩宫素使用率、自然分娩率、产钳助产率、剖宫产率差异无统计学意义（表3）。两组新生儿出生后1、5和的Apgar评分差异无统计学意义。　　两组瘙痒、恶心、呕吐、PDPH等不良反应发生率差异无统计学意义。S组镇痛满意度优良率为例（90%），C组为34例（85%），两组差异无统计学意义。S组Bromage评分均为0分，4例出现下肢麻木感，C组有2例Br.mage评分为1分，5例出现下肢麻木感，两组差异无统计学意义。　　讨论　　直接作用于脊神经，选择小剂量的麻醉和镇痛药物即可产生麻醉镇痛作用，与传统的连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉比较，具有用药量小、镇痛完善、作用效果确切、血流动力学影响小等优点。舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强，通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经，只阻滞产妇的痛觉而不对其宫缩、产程、产力产生麻醉作用尤其适用于产科分娩镇痛，利用CSA优势行分娩镇痛已有个案报道E卜刂。本研究两组均选择首次鞘内推注舒芬太尼8ug（5mD,在镇痛后5、产妇VAS评分均有所降低，C组优于S组镇痛起效时间C组快于S组，但在镇痛后15min两组镇痛效果无差异，均达到满意镇痛，说明连续蛛网膜下腔镇痛鞘内输注等容量舒芬太尼起效慢于腰硬联合阻滞镇痛，这可能与Spr.tt钾连续腰麻套件中25G微导管的内部管径细、管道长、推注阻力高、药物扩散缓慢有关。　　但本研究与方曼菁等报道的通过22G连续腰麻导管推注舒芬太尼镇痛起效时间差异较大，分析原因：（1）本研究所用连续腰麻针为Sprotte◎连续腰麻套装即针套管⒈throughneedle）装置，与其应用s∮连续腰麻套装即管套针（catlletero迎装置设计上有本质区别，前者导管内径更细，阻力相对较大不易于药物即时扩散；（2）评判镇痛起效的标准可能不一样。随着产程的进展当宫口开至时、宫口开全时，两组VAS评分均有所上升，分析原因产妇的疼痛感受第一产程由盆腔内脏传人纤维传人至T1.~L1脊髓节段，第一产程随着宫缩的不断加强，产痛呈现间隙性发作，持续性加重的趋势，到宫口近开全时疼痛最剧烈。此时S组镇痛效果明显优于C组，说明了CSA作用效果确切，镇痛效果完善。对于总产程镇痛而言，产妇可以忍受。　　相应各时点FHR、宫缩持续时间、宫缩强度两组均无明显变化。文献报道□过高剂量的阿片类药物尤其是舒芬太尼（≥7.5ug）可能会引起子宫过度兴奋和FHR的异常，虽然在本研究中未发现异常、宫缩持续时间及强度的显着性变化，但在分娩镇痛过程中密切监测胎心变化是十分有必要的。首次镇痛维持时间、总镇痛时间、第一、二、三产程时间两组差异无统计学意义，s组在镇痛过程中舒芬太尼用量明显小于C组，提示与腰-硬联合阻滞镇痛比较，连续蛛网膜下腔分娩镇痛用药量小，镇痛效果佳，持续性好。　　两组瘙痒的比例均较高，但差异无统计学意义。有研究报道单纯舒芬太尼鞘内注射4~8ug均可提供安全、有效的分娩镇痛效果，但超过4ug的舒芬太尼引起的瘙痒发生率均在35%以上匚彐，本研究中产妇所产生的瘙痒感大部分为轻度可耐受，无一例需要停药或用其它药物治疗。鞘内注射舒芬太尼后出现类似鞘内注射局麻药的节段性阻滞效应，有的产妇具有下肢麻木感，S组中所有产妇的评分均为0分，运动功能未受影响，考虑与鞘内只是微量注射镇痛药有关，与刘继云等彐报道相似。　　而C组硬膜外镇痛中罗哌卡因的持续麻醉作用可能是产生轻度运动阻滞的原因。PDPH是连续蛛网膜下腔麻醉的一个并发症，其发生率报道不一，本研究两组均未出现因严重PDPH需特殊治疗的产妇。　　镇痛的神经系统并发症是麻醉医师在整个操作管理中必须重视的，本研究中未出现严重神经系统并发症如马尾综合征、脊髓神经损伤、蛛网膜下腔感染等，这与严格的无菌操作，严密的监测，产后认真随访密切相关。留置于蛛网膜下腔的导管长度、方向、所用局麻药的浓度及剂量的合适选择是避免马尾综合征等神经系统并发症的重要因素。对器具、导管有高质量要求，严格无菌操作原则严密观察控制导管留置情况和时间，可有效避免中枢神经系统感染等并发症□。　　综上所述，本研究充分发挥了CSA的特点，微量给药对分娩和胎儿影响最小。与传统的硬-腰联合麻醉比较，其镇痛起效慢但效果确切完善、对产妇循环干扰小，不良反应小，对产妇、胎儿影响小，基本符合理想分娩镇痛的条件[10,11],因此舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞在分娩中具有可行性，为产科分娩镇痛提供新思路。

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