利多卡因联合阿托品经尿道注射防治全麻后导尿管源性膀胱不适

　　近年来有研究认为全麻后留置导尿管可避免清醒条件下操作引起的患者不适和尿道损伤二[1].但由于全身麻醉后大脑皮层对导尿管置人过程没有认知和记忆，导尿管刺激已成为导致苏醒期躁动的明确原因。导尿管水囊压迫膀肌颈部诱发膀胧痉挛，产生以尿频尿急为主诉的导尿管源性膀胧不适症状。目前减轻CRBD的主要方法有静脉注射非肖体类抗炎药、曲马多、氯胺酮或抗胆碱药物，对于减少膀眺痉挛发生率及减轻其严重程度，均取得了一定的效果，但静脉应用药物全身作用难以避免。亦有学者通过导尿管注人地卡因，但缺乏对膀胧吸收地卡因导致局麻药中毒风险的评估。本研究观察尿道注人利多卡因联合阿托品对CRBD的影响。　　资料与方法　　一般资料　　选择非泌尿系统择期手术男性患者例，年龄18-}-85岁，体重29-}-95 kg,术前意识清楚，语言表达流利，无精神病史或药物依赖，无已知存在的上下尿路疾病或能够引起逼尿肌过度活跃症状的疾病，术前无尿道刺激症状，均为首次接受导尿管置入。随机均分为四组：阿托品组（A组）、利多卡因组（（I、组）、利多卡因联合阿托品组（M组）、生理盐水组（N组）。　　麻醉方法　　患者均采用气管插管全身麻醉。人室开放静脉通路，依次静注咪达挫仑维库浪钱0. 1 mg/kg、芬太尼3一5 ;}gi,kg、丙泊酚。经口气管插管后吸人七氟醚，保持，泵注瑞芬太尼05一0. 1 }g“kg `”miri、维库嗅按1. 0^-1. 5 ug“kg I ”miW维持麻醉。静脉给予术后镇痛药物：氟比洛芬醋50-}-100 mg或帕瑞昔布钠40一留置导尿管所有患者均在全麻诱导完成后按标准流程留置导尿管：采用14 F双腔气囊乳胶导尿管，消毒外阴和尿道口，插人导尿管12^-15 cm后，在气囊内注人生理盐水10 ml固定导尿管灌洗溶液注入时机及方法患者麻醉苏醒前以20 ml注射器抽好灌洗溶液，断开导尿管与尿袋连接处，将20 ml针头完全伸人导尿管患者端，向膀肤内注人灌洗溶液，分别为：A组，阿托品稀释至20 ml;工、组，2%利多卡因20 ml; M组利多卡因20 ml联合阿托品1 mg; V组，生理盐水20 ml.注人完毕后以尿管夹夹闭导尿管，并重新连接尿袋。　　观察指标　　记录麻醉时间、手术时间、术后镇痛泵使用例数、麻醉中氟比洛芬醋用量、帕瑞昔布钠用量、芬太尼用量；评估CRBD症状发生情况及程度，记录苏醒后Ramsay评分为2分时（苏醒后0 h>、苏醒后1,2,6,12 h行CRBD评分（评分标准：0分。完全无不适；1分，轻微不适，但能忍受；2分，中度不适，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋胀；3分，严重不适，极度不能忍受，有明显的尿急、尿道疼痛、下腹憋胀）。　　统计分析　　采用SPSS 13. 0进行统计学处理，计量资料采用均数士标准差（牙士、），组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用，X}检验。　　结果　　四组患者年龄、体重等一般资料、麻醉时间、手术时间、术后镇痛泵使用例数、麻醉中氟比洛芬醋用量、帕瑞昔布钠用量、芬太尼用量差异无统计学意义。　　与M组比较，苏醒后0,1 h A,L}}组评分显着升高（PGO. 05）。有CRBD症状患者例数明显增多（PGO. 05）；与N组比较，苏醒后Oh时、工组CRBD评分明显降低，有CRBD症状患者例数明显减少（PGO. 05）。与N组比较，苏醒后时A,M组对于CRBD评分为2分的预防效果较好组苏醒后1 h CRBD评分为2分的患者例数明显减少（PG0.05）。其余各时点四组及严重程度差异无统计学意义（表讨论男性尿道较长且有三个弯曲、两个膨大的特殊生理学特点，导致了留置导尿管时的不适痛苦明显多于女性；同时导尿管水囊压迫膀胧颈部导致膀肤痉挛，明显加重了患者不适症状。主要表现为主诉一种耻骨弓上区排尿感或尿频尿急感，即症状仁临床使用静脉或肌注用药控制CRBD症状。　　王刚等川为患者肌注盐酸戊乙奎醚或阿托品均减轻了CRBD症状。但静脉用药会产生全身作用，如氯胺酮容易出现精神症状；抗胆碱药物的不良反应如口干、面色潮红、恶心呕吐和视力模糊等不适症状有一定的发生率。近年来泌尿外科局部或全身抗胆碱药物治疗膀肤痉挛效果显着o}.有学者采用内注射方法，膀胧壁内部可得到的组织药物浓度比全身血药浓度高，未发现明显的临床不良反应，而组织和血浆浓度的最佳关系亦可通过精细计算药物溶剂和滴定方法获得困。在体外完整兔膀胧模型内注射抗胆碱药、解痉药和钙通道阻滞药，有学者发现阿托品能够抑制局部刺激引发的膀胧收缩反应，即使在逆灌后，膀胧收缩的恢复呈现缓慢和不完全抗胆碱药（阿托品或奥昔布宁）可以起到膀胧豁膜麻醉和迷走神经阻断的双重作用。其机制为抗胆碱药可无选择性阻断膀胧豁膜迷走神经末梢上的受体和传人神经纤维（以C纤维为主，有学者将大鼠骨盆单根传人纤维根据传导速度分为己和纤维，抗胆碱药对C纤维抑制作用比较明显）。将阿托品1 mg稀释至20 ml,通过导尿管逆行灌至膀胧，浸润、渗人包裹导尿管水囊的膀眺勃膜，使膀胧豁膜对水囊造成的机械刺激脱敏。局部麻醉药直接作用于膀肤豁膜神经末梢，提高神经纤维传导I-电位，抑制动作电位去极化上升的速度，减少减弱其反射弧的发放或传人频率。　　与A,L组比较，M组可能通过以上三种途径产生了生理性协同作用或受体水平的协同作用：即药理作用相同或相似的药物，同时合用可能发生协同作用，表现为药效增强或反应增加。M组苏醒后时有18例，苏醒后1h时有10例未出现症状，远好于其他三组。且与A,L组比较，从这两个方面同时减少膀胧痉挛的发生率，控制CRBD症状，且在苏醒后1h内防止发生令患者感觉明显不适的中度CRBD症状。　　A、L组虽然出现轻度症状的患者例数较N组多，经过临床观察患者反应，微CRBD患者完全可以耐受，仅表现为主动询问时患者才有不适主诉，无询问时患者尚可平静接受；而中度CRBD为2分的患者常常由于导尿管刺激较明显，其不适症状不易忍受，往往有主诉，加用阿托品组（A和M组）能很好地防止中度CRBD的发生。　　对于其它时点，所有药物理论上作用效果应随着尿液不断冲刷稀释导致其附着在膀胧勃膜上的药物分子浓度不断降低，苏醒后1,2,6,12 h其评分和发生例数理论上可能大于Oh,严重程度和发生率应增加。但在临床实际只有苏醒后1h时组发生率和严重程度与各组有区别，四组患者在苏醒后2,6,12 h的CRBD评分以及严重程度无明显差别，可能与患者逐渐对尿管刺激反应敏感程度下降，对机械刺激产生一定程度的适应有关。

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