基层医院抢救重症高血压脑出血患者的体会
发表时间：2011-07-21 浏览次数：363次
作者：廖应芳,王柽鑫,黄雪梅 作者单位：长汀县汀州医院，福建 长汀
【关键词】 基层医院,高血压
重症高血压脑出血是基层医院常见的急症，死亡率高、致残率也高。内科用药治疗常难以奏效，外科手术受适应证和技术条件限制，处理极为棘手。本文就使用锥颅血肿腔置管引流术治疗重症高血压脑出血52 例报告如下，旨在总结经验教训，为提高今后抢救成功率提供经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52 例为2002年1月—2009年3月住院患者，其中男39 例，女13 例;年龄45～55 岁14 例，55～65 岁19 例，65～75 岁12 例，75 岁以上7 例，平均年龄69 岁。
1.2 入选标准
所有患者经CT平扫确诊，枕叶4 例，颞叶9 例，额叶5 例，基底节29 例，丘脑3 例，脑室2 例。出血量经过多田氏公式计算得出。基底节及脑叶出血，50～60 mL 14 例，60～70 mL 25 例，70 mL以上8 例，平均出血68 mL。丘脑出血3 例，出血量>15 mL以上。脑室出血2 例，见脑室呈铸形状态。嗜睡8 例，浅昏迷24 例，中昏迷16 例，深昏迷4 例。术前血压≤150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)7 例，150～180/90～100 mm Hg 24 例，>180/100 mm Hg 21 例。一侧瞳孔散大12 例，双侧瞳孔散大4 例。术前GBS评分均为8分以下。合并应急溃疡9 例，脑梗塞5 例，糖尿病6 例，冠心病12 例，慢性阻塞性肺病6 例。
1.3 手术时机(发病至手术时间)
选择脑出血后6 h，最长达96 h。
1.4 方法
选取CT影像血肿最大层面中心为靶点，避开重要血管和功能区，予局部麻醉，选择适当长度YL1型颅内血肿穿刺针(北京万特福科技有限公司生产)，电钻驱动进入颅骨，针尖刺破硬脑膜后，拔出针体，插入钝头针芯，并向前推进至血肿腔，拔出针芯后可见陈旧性积血流出，拧上帽盖，穿刺针侧管连接注射器，抽出血肿液态部分，对于半固态成份，用血肿粉碎器粉碎，首次引流血肿量约30%～50%。穿刺针置留血肿腔内，对残余血肿可分次注入尿激酶2万U配生理盐水3 mL，夹管2～4 h后开放引流。根据CT复查情况决定尿激酶使用的次数及穿刺针置留的时间。残余血量在10 mL以内可拔出血肿穿刺针，一般留针时间为4～7 d，最长达15 d。
2 结果
本组患者术后经康复治疗，随访半年至1年，存活率63.5%，根据日常生活能力预后分级。Ⅰ级(完全恢复日常生活)2 例，Ⅱ级(部分恢复或可以独立生活)13 例，Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走)15 例，Ⅳ级(卧床但保留意识)2 例，Ⅴ级(植物生存状态)1 例，死亡19 例(36.5%)。患者手术前后CT检查结果见图1～4。
3 讨论
高血压脑出血一直是神经内科和神经外科治疗的重点和难点。研究表明高血压脑出血血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周边脑组织缺血。而且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物、血浆蛋白、细胞因子等，可引起继发性脑损害[1]。因此及时清除血肿可以降低脑损害，提高生存质量，降低死亡率。
重症高血压脑出血发病急，占位效应明显，内科保守治疗死亡率可达90%以上[2]。本组患者经过锥颅血肿腔置管引流死亡率降低至36.5%，疗效满意。从中体会有以下优点：
操作简便，不需要全身麻醉，手术时间短，可以在床边，甚至在担架上操作，基层医院容易开展。创伤小，引流管直径仅4 mm，硬通道固定，稳定性、密封性好。尤其适用于脑深部血肿如丘脑、脑室出血。家属易于接受，疗效好，本组患者死亡率为36.5%，远低于内科保守治疗死亡率，有文献报道与开颅血肿清除术相比，两者比较差异无显著性，甚至认为优于开颅血肿清除术[3]。但也有不足之处，不能直视手术视野，不能一次性彻底清除血肿、彻底止血。超早期(发病6 h内)血肿呈高凝固态，引流困难，而且破裂的血管未完全闭合，再出血风险高，限制了本方法的使用，因此有人主张6～12 h为宜[4]。但是对于基层医院，由于受手术条件的限制，锥颅颅内血肿置管引流简单易行，可作为抢救重症脑出血不可或缺的一种方法。
【参考文献】
[1]贺震民，高艳珍，吴昊，等.微创碎吸术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(2)：165166.〖1〗
[2]黄如训，梁秀龄，刘焯霖，等.临床神经病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：275.〖1〗
[3]叶伟，杨立庄，王洪军，等.开颅血肿清除术和血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J].中华神经外科研究杂志，2006：5(3)：265.〖1〗
[4]张志友，丁素云，曹爱华.高血压脑出血微创穿刺时机的选择及再出血的防治进展[J].中国误诊学杂志，2006：(5)：828.
